消化系统疾病—蛔虫病的临床诊疗

七、治疗
②哌替啶： 哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区，具有镇痛作用，
但同时兴奋胆道平滑肌，使张力增强，Oddi括约肌收 缩，甚至痉挛，故须与阿托品合用，可收到较好的止 痛解痉效果。但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔、 腹膜炎等急腹症，从而延误抢救时机。另吗啡、氯丙 嗪亦须与阿托品等合用。 ③针刺疗法：
七、治疗
胆道蛔虫病
一、概述
胆道蛔虫病(biliary ascariasis)是蛔虫从小 肠逆行进入胆道，引起胆管和奥狄括约肌痉挛，以 患者突然发作的上腹部疼痛为主要临床特征。蛔虫 进入胆道后，多数停留在胆总管，因胆囊管与胆总 管之间角度较大，蛔虫很少进入胆囊，但可钻入左 右肝胆管之中。
流行病学
本病是最常见的急腹症之一，尤以农村多见， 可见于各年龄组，但多见于5～10岁的儿童，占25% ～40%；其次为11～20岁的青少年，占20%～30%；再 其次为21～30岁的成年人，占15%～25%。以上3个年 龄组发病占总数的65%～95%。通常15岁以下儿童， 发病可占总数的50%左右。女性较男性发病率高，为 1.5～2.0∶1.0。
失败者或出现以下并发症者，应考虑外科手术治疗。 ①胆道大出血。 ②胆道坏死、穿孔、腹膜炎。 ③肝蛔虫症，包括蛔虫性肝脓肿，肝内胆管蛔虫嵌
塞。 ④急性出血坏死性胰腺炎。 ⑤合并胆道结石、胆总管梗阻、急性梗阻化脓性胆
管炎等，且经积极的内科及内镜下治疗无效者。
七、治疗
(2)手术方式： 探查胆总管、胆囊、肝脏和胰腺，切开胆管引
三、临床表现
2.腹部体征 本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固 定压痛，无反跳痛及肌卫。严重的症状、轻微的体 征是本病的又一特点。皮肤巩膜可有轻度黄染，如 压痛范围扩大，需警惕出现并发症之可能。若并发 其他疾病，则出现相应体征。
四、辅助检查
1.B超检查 为首选，能较清楚地显示肝内、外胆管，且 方便、易重复。蛔虫进入胆总管后，B超下可见胆总管内 条形管腔影，内部回声不均匀，活虫体还可见其蠕动， 如虫体已死或钙化，则为条索样强回声影。 2.ERCP检查 能清楚地了解胆管内有无蛔虫及其位置、形 态和数量，同时还能在内镜直视下进行取虫治疗。此外 ，还能直接观察十二指肠乳头区附近有无蛔虫。 3.找虫卵 大便集卵可查到蛔虫卵。若没有查出蛔虫卵， 也不能排除本病，部分病人可在十二指肠引流液中找到 蛔虫卵。
三、临床表现
胆道蛔虫症多发于儿童和青壮年，女性较多见。大 多数病人有肠道蛔虫症、吐虫或排虫史。
1.症状
（1）腹痛 腹痛是本病的主要症状，常位于剑突下 的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，患者辗转反侧、 坐卧不安、大汗淋漓，病人常采取弯腰屈膝体位，以手 按腹，两手呈欲将衣衫撕破之势，呻吟不止。一般疼痛 持续数分钟或10余分钟后缓解，这是虫体退出或整个虫 体进入胆管或暂时安静不扭动之故。发作过后缓解期病 人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛。
七、治疗
2.手术治疗 国内胆道蛔虫症手术治疗1397例，治愈 1343例(96.13%)，死亡54例(3.86%)。保守疗法2210 例，治愈2205例(99.77%)，死亡5例(0.23%)。
国内在1958年以前对胆道蛔虫症以手术治疗为 主，认为延误手术时机，会导致严重后果。
七、治疗
（1）手术适应证： 目前对非手术治疗(包括ERCP及镜下取虫、引流等)
六、诊断与鉴别诊断
（二）鉴别诊断 应注意与急性胰腺炎、胆囊炎、胆系结石、胃
十二指肠溃疡急性穿孔等的鉴别。
七、治疗
治疗原则：缓解症状 去除病因 防治并发症。 1.非手术治疗 为主要治疗方法。非手术治疗的主
要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛，缓解疼痛，排出 钻入胆管内的蛔虫，预防和治疗感染及驱蛔治疗。
一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱 蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔虫虫体的驱虫 药。目前常用的驱虫药有：
①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯达唑， 安乐士)：
②左旋咪唑(levamisole)：
七、治疗
(5)内镜 ERCP不仅有利于该病的诊断，还能进行有效的治
疗，借助十二指肠镜取出蛔虫是一种迅速有效的治疗 方法。对于部分暴露于十二指肠乳头处的蛔虫，内镜 下可用圈套器或网篮套住虫体随镜身一起退出。如虫 体完全进入胆管，可将网篮经内镜置入胆总管套取蛔 虫，取虫后再行ERCP检查直至完全取出为止。如插管 有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括约肌球囊 扩张；一般不主张行EST。
二、病因、病理及发病机制
捆虫喜碱厌酸 寄生于小肠中下段。当寄生环境发生 改变时 如驱虫不当 肠道功能紊乱 饥饿等 若Oddi 括约肌功能失调 捆虫通过十二指肠钻入胆道。捆虫 的机械性刺激可引起Oddi括约肌痊孪诱发胆绞痛 并 可诱发急性膜腺炎 捆虫带入细菌可引起胆道感染 严重者可引起急性重症型胆管炎。死亡后的捆虫残 骸及虫卵在胆管内沉积 形成结石的核。如进入胆 囊引起胆囊捆虫症 可诱发胆囊穿孔。
三、临床表现
（2）胃肠道症状 常伴恶心、呕吐、或干呕，呕吐 物为胃内容物和胆汁，约1/3病人吐出蛔虫，后者对本 病的诊断具有特殊价值。部分病例整个虫体进入胆管 亦可无痛。 （3）无或仅轻度黄疸 是本病的另一特点。因为虫体 圆滑活动，不易完全堵塞胆道。若后期继发感染及炎 症引起胆管梗阻可伴有明显黄疸，这见于20%病例。 （4）寒战、发热 多发生于发病24h后伴胆道感染者。 （5）梗阻 多为不完全性梗阻。
五、并发症
常见的并发症有胆道感染、胰腺炎、肝脓肿。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据为：
1.右上腹或剑突下阵发性绞痛，尤其伴有“钻 顶痛”，缓解期如常人者。
2.腹部剧痛时伴恶心、呕吐，少数病人有吐蛔虫 或便蛔虫史。
3.症状重体征轻，仅在剑突下和右季肋部压痛。 4.超声检查可见胆管扩张，内有线条状游动的虫 体。 5.ERCP示胆道内蛔虫，或内镜直视下见十二指肠 乳头有蛔虫嵌顿。
(1)解痉止痛： ①阿托品： 阿托品为抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛。成人 每次0.5～1.0mg皮下注射；儿童每次每千克体重0.01～ 0.03mg。阿托品可抑制腺体分泌，引起口干舌燥，能解 除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼 压升高。用药过多可使皮肤潮红、精神兴奋、烦躁不安 、谵语惊厥，重者则呈抑制状态。
流；胆囊内如有蛔虫则作胆囊切除；有肝脓肿、胆 囊及胆管穿破、胆道出血者应给予相应处理。
八、预后及预防
蛔虫病一般预后良好，有胆道蛔虫病患者可影响 健康。
加强卫生宣教，作好粪便的无害化处理，搞好 饮食卫生以防止肠道蛔虫感染，是预防胆道蛔虫病 的根本措施。及时治疗肠道蛔虫病也是重要的环节 。经常服酸性物质(山楂、食醋)能否防止蛔虫“上 游”值得一试。
④维生素： K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解，且无阿托
品、山莨菪碱(654-2)、吗啡、哌替啶、氯丙嗪等药 的副作用，但可引起溶血性贫血、高胆红素血症及 肝细胞损害，用量不宜过大。
七、治疗
(2)抗生素： 一般不用。对可疑并发感染或已经证实有感染者
可应用。由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌 ，故应首选