病历范文 脑血栓

病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）
入院病历
姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部
性别男住址上海市威海路65弄182号
年龄50岁入院日期1991-3-2911:00
婚否已病史采取日期1991-3-29
籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29
民族汉病情陈述者患者妻子，可靠
主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾
五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系：见现病史。

余无特殊。

运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

外伤及手术史：无。

中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史：出生于江苏常熟，右利者。

曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不饮酒。

18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。

妻及两子健在。

家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

体格检查
一般状况体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa （180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部
头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。

未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

右(cm) 肋间左(cm)
2.0
Ⅱ2.5
3.0 Ⅲ
4.0
3.0 Ⅳ6.5
Ⅴ8.0
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。

肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。

余见神经系统检查。

神经系统检查
1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

2.颅神经
（1）嗅神经嗅觉正常。

（2）视神经视力近视力左0.7 右0.8
远视力（因卧床未查）
视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

不自主运动：无。

肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。

共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动：无法完成。

步态：无法进行。

其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。

左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。

叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。

4.感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。

深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。

见感觉检查图。

复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。

5.反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。

浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。

肛门反射存在。

病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。

6.脑膜刺激征颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。

7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。

检验及其他检查
血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×109/L，中性78%，淋巴22%。

尿常规及尿糖：阴性。

粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。

心电图：窦性心律，左室高电压。

小结
患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。

高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。

体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出
现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。

血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断（1991-4-1）初步诊断
1.血栓形成，大脑中动脉。

左侧1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，Ⅲ期2.高血压病，Ⅲ期
3.高脂血症3.先天性肌强直症，Ⅰ型
4.先天性肌强直症，Ⅰ型
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。

本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。

再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。

体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。

左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。

门诊肌电图检查符合肌强直改变。

（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。

定位：左侧大脑半球颈动脉系统。

定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。

起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。

（二）诊疗计划
1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK
2.摄头颅正、侧位片。

3.查脑脊液压力、常规及生化。

4.脑电图、脑血流图检查。

5.脑血管造影（左颈动脉）。

6.必要时作脑CT或MRI检查
7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。