内分泌专业临床药师实践技能和经验分享

经验分享（独立性）
—药学查房 ❖ 关注生活方式调整
▪ 合理膳食
• 2型糖尿病的饮食治疗（碳水化合物、蛋白质、脂肪提供 能量分别占饮食总热量的50-60%、10-15%、30%，每日 三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；推荐膳食纤维 每日摄入量至少达14g/kcal，每日摄入食盐限制在6g以下）
▪ 预试验设计与实施、课题申报
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经验分享（独立性）
❖ 独立药学带教
▪ 临床轮转药师、进修药师带教 ▪ 制订完整的教学方案 ▪ 注重临床实践 ▪ 培养药师的学习能力、口头表达能力、综合与分析能
力、沟通能力
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经验分享（全程性）
❖ 入院药学评估
▪ 药学问诊
• 了解病人病情进展 • 了解病人用药情况：既往用药；现用药
▪ 初步评价
• 用药依从性 • 用药安全性 • 是否过敏性体质 • 对病情及所用药品的了解程度 • 此次入院是否与药源性疾病相关（例：高钾血症、肝损伤、药
源性白细胞减少、 低血糖昏迷）
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经验分享（全程性）
❖ 入院后初始药学教育
▪ 药物治疗方案告知 ▪ 药物使用方法（例：胰岛素使用） ▪ 药物常见不良反应与处理方法（例：低血糖症状与处
▪ 特殊人群：肝肾功能下降（例：肾功能下降者抗菌药 物剂量调整）、老年/高龄、小儿、妊娠、哺乳期
▪ 过敏体质（例：多药过敏抗菌药物的选用） ▪ 其他
• 既往用药依从性差者 • 无陪护的老年患者 • 合并多种疾病者
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经验分享（主动性）
—工作切入点 ❖ 参与临床教学工作
▪ 针对人群：临床实习医师；转科医师；进修医师 ▪ 形式：授课；床边教学
▪ 关注药物治疗效果
• 相关指标监测与评价
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经验分享（主动性）
❖ 参与医疗小组查房
▪ 关注用药应监测指标 ▪ 关注患者病情变化 ▪ 关注药品不良反应
• 五项评价指标
▪ 轮转药师、进修药师带教
• 引导其掌握相关内容
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经验分享（主动性）
❖ 参与临床病例讨论
▪ 就患者用药问题主动发言
• 用药禁忌（磺胺过敏病人） • 药品不良事件 • 药物相互作用 • 更佳的给药方案
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经验分享（独立性）
❖ 药学查房
▪ 关注患者用药依从性 ▪ 关注用药安全性 ▪ 关注药物相互作用 ▪ 用药教育 ▪ 关注生活方式调整 ▪ 轮转药师带教
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经验分享（独立性）
❖ 关注患者用药依从性
▪ 用药依从的必要性告知 ▪ 漏服或拒服
• 原因：医疗；护理；患者
▪ 超剂量服药 ▪ 用药时间与频次 ▪ 不同药物给药间隔 ▪ 特殊剂型药品使用
▪ 生活方式调整 ▪ 预约随访
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经验分享（全程性）
❖ 出院后药学随访
▪ 用药依从性 ▪ 用药安全性 ▪ 药物治疗效果询问 ▪ 监测指标询问 ▪ 患者用药咨询 ▪ 生活方式调整
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小结
❖ 临床药师工作切入点
▪ 适应临床需求 ▪ 提升自身素质
❖ 临床药师工作方法
▪ 主动性；独立性；全程性
❖ 经验分享
• 详细追问病史，全面了解患者病情 • 详细询问患者（或陪人）事件发生的临床表现 • 复习病历，评价药物相关性 • 提出临床处理建议 • 药品不良反应/事件上报
▪ 例：戒酒硫样反应
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经验分享（独立性）
❖ 依托临床开展科研
▪ 寻找切入点 ▪ 资料查询
• 论证可行性 • 确定课题设计思想 • 建立方法学
• 详细询问患者（或陪人）不良事件发生的临床表现、持 续时间、处理方式与转归
• 根据ADE五项评价指标进行评价
– 不良事件可能与哪种药品相关 – 与药品的相关性概率
• 药品不良反应/事件上报
▪ 例：老年患者输液反应
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经验分享（独立性）
❖ 药品相关性不良事件的评价与处理
▪ 初步怀疑与药物相关，未作处理
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临床药师工作方法
— 主动性 ❖ 主动介入临床团队工作
▪ 常规工作
• 交接班；查房；病例讨论；教学……
▪ 寻找工作切入点
• 我们能够做什么？ • 我们擅长做什么？
▪ 主动带教
• 轮转医师、药师、实习生带教
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临床药师工作方法
— 独立性 ❖ 独立开展工作
▪ 药学查房 ▪ 药品相关性不良事件的评价与处理 ▪ 患者用药教育 ▪ 依托临床开展科研 ▪ 独立药学带教
▪ 适当运动 ▪ 戒烟限酒 ▪ 注意个体化
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经验分享（独立性）
—药学查房 ❖ 临床轮转药师、进修药师带教
▪ 与带教药师共同管理病人 ▪ 引导带教药师关注病人用药问题 ▪ 加强与病人沟通训练 ▪ 在药师学习不同阶段侧重点有所不同
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经验分享（独立性）
❖ 药品相关性不良事件的评价与处理
▪ 已处理的药品不良事件
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临床药师工作切入点
❖ 必要知识储备
▪ 内科学、诊断学专业知识 ▪ 本专业药物治疗学知识 ▪ 相关专业药物治疗学知识
❖ 临床实践积累
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内容提要
1 临床药师工作切入点
2 临床药师工作方法
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经验分享
临床药师工作方法
❖ 主动性（actively） ❖ 独立性（independently） ❖ 全程性（comprehensively）
理） ▪ 生活方式调整
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经验分享（全程性）
❖ 住院期间药学监护
▪ 参与常规医疗查房与独立药学查房 ▪ 重点关注
• 有病情变化的患者 • 特殊体质患者 • 特殊药品使用 • 特殊人群用药
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经验分享（全程性）
❖ 出院前药学教育
▪ 疾病治疗现状告知（特殊者除外） ▪ 出院后需继续使用的药物
• 使用方法 • 可能发生的不良反应及处理方法 • 监测指标与监测时间
▪ 消化专业药物使用 ▪ 。。。
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经验分享（主动性）
—工作切入点
❖ 患者用药教育
▪ 病情进展与给药方案告知（特殊者除外） ▪ 药品用法用量 ▪ 特殊剂型药品使用
• 缓、控释制剂使用 • 吸入剂型使用
▪ 常见药品不良反应
形式：药学查房；药学讲座；电话咨询
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经验分享（主动性）
—工作切入点 ❖ 特殊病人的用药监护
▪ 预防相互作用的发生 ▪ 已发生的相互作用评价与处理
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经验分享（独立性） —药学查房
❖ 用药教育
▪ 药物治疗方案的解释 ▪ 单剂量摆药品种
• 帮助患者识别药物外观 • 错时给药告知（抗菌药物/活菌制剂；左甲状腺素/钙剂；
胰岛素制剂；药物/食物）
▪ 不摆药品种
• 注明用法用量
▪ 患者用药咨询
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临床药师工作方法
— 全程性 ❖ 针对患者的全程化药学监护
▪ 入院药学评估 ▪ 入院后初始药学教育 ▪ 住院期间药学监护 ▪ 出院前药学教育 ▪ 出院后药学随访
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内容提要
1 临床药师工作切入点
2 临床药师工作方法
3
经验分享
经验分享（主动性）
❖ 参与临床常规交接班
▪ 了解病人情况
• 出、入院 • 危、重、死亡病人 • 病情变化
▪ 罕见药品不良反应评价与处理
• 氟伐他汀中枢神经反应：嗜睡、血小板减少（常见头痛、 失眠）
• 前列地尔上呼吸道反应：干咳
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经验分享（独立性）
—药学查房 ❖ 关注药物相互作用
▪ 药物/药物相互作用
• 左甲状腺素与钙剂同时应用（可减少吸收）
▪ 药物/食物相互作用 左甲状腺素与大豆油（可能会降低本药生物利用度， 应空腹服用）
—药学查房
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经验分享（独立性）
—药学查房 ❖ 关注用药安全性
▪ 患者关于药品不良反应咨询
• 沟通技巧 • 药品说明书阅读方法
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经验分享（独立性）
—药学查房
❖ 关注用药安全性
▪ 常见药品不良反应监护
• 告知病人注意事项 • 严密监护
– 有精神病史者抗菌药物的使用（喹诺酮类、头孢菌素、碳 青霉烯类）
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Thank You ! 不尽之处，恳请指正！
❖ 临床医疗需求
▪ 相关学科用药：抗感染药物、心血管用药…… ▪ 药物相互作用 ▪ 药物相关性事件的处理
❖ 临床护理需求
▪ 药品配伍禁忌 ▪ 药品不良反应
❖ 患者需求
▪ 药师床边教育：用药答疑；药品应用；药品不良反应等
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临床药师工作切入点
❖ 临床药师服务于临床需求的准备
▪ 心理素质 ▪ 专业能力 ▪ 人文关怀 ▪ 团队精神
内分泌专业临床药师实践技能和 经验分享
内容提要
1 临床药师工作切入点
2 临床药师工作方法
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经验分享
临床药师工作切入点
❖ 内分泌专业特点
▪ 主要病种
• 内分泌疾病：甲状腺疾病 • 代谢性疾病：糖尿病
▪ 病种特点
• 慢性疾病，长期用药
▪ 患者特点
• 多病并存、多药并用 • 中老年人 • 病程较长
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临床药师工作切入点
▪ 学习临床病例讨论流程，用于组织药学病例讨论 ▪ 学习高年资医师的分析、综合思路，优化临床药学思
维模式
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经验分享（主动性）
❖ 寻找工作切入点
▪ 差异性工作 ▪ 突出药学特色
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经验分享（主动性）
——工作切入点 ❖ 相关专业药物的使用
▪ 抗菌药物的使用
• 例：糖尿病足伴感染的经验性抗菌治疗方案 ▪ 心血管专业药物使用
▪ 交接药学信息
• 药学查房 • 院内重大药害事件 • 需特别房
▪ 关注用药合理性：医嘱审核
• 初始医嘱审核 • 医嘱变更审核 • 审核内容：
– 适应症；禁忌（例：炎症性肠病（溃疡性）阿卡波糖的应 用，因阿卡波糖肠胀气可能引起肠溃疡的恶化），（例:肾 功能不全：阿卡波糖肌酐清除率低于25ml/min；二甲双胍 血清肌酐男性超过1.5mg/dl(133umol/l)，女性超过 1.4mg/dl(124umol/l)或肾小球滤过率低于60ml/min）；剂量； 给药间隔；注射剂配制方法（例：中药注射剂）