葛根黄芩黄连汤证

葛根黄芩黄连汤证
仲景原文：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

”（34）
中心问题：葛根黄芩黄连汤的辨证要点、临床运用思路如何？
病案一
【病史资料】（引自《中国中医急症》2004,13（1））
刘某，男性，32 岁，2001年 8月16日就诊。

现病史：发热畏寒，恶心、呕吐胃内容物 2次，腹痛、腹泻水样便 5 次。

1d前在外就餐后夜间突然呕吐，腹痛腹泻，自服氟哌酸胶囊、黄连素片 2次，疗效不显。

感腹痛腹泻加重，大便可见粘液，里急后重，伴头昏身软，发热畏寒，口干渴。

既往史：无特殊。

体检：患者面色无华，神疲，腹部压痛以左下腹明显，肠鸣亢进，舌红，苔黄，脉数；T39.2℃。

特殊检查：血WBC13×109 /L、N 0.88，大便常规见粘液便，脓细胞（＋＋＋），白细胞（＋＋＋），红细胞（＋），巨噬细胞 1－3 个。

【辨证论治思路】
一、主证分析
患者有明显的表证发热畏寒，如原文中所指出“表未解也”；下利数次，自服药无效，正为“利遂不止”；便中有红细胞，白细胞，正如中医所言“下痢赤白”，是由外感时邪疫毒，侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。

饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。

二、证型分析
患者的腹痛，里急后重本身就是一种湿热互结的体现，火性急，暴注下迫，故里急下利。

湿为阴邪，重浊粘滞，下重难通，壅遏气机，气机不畅，则有腹痛。

患者的舌红苔黄脉数亦清晰的表明此证属热。

三、立法处方
葛根芩连汤为《伤寒论》中治疗表证未解，里热挟表邪下利之证的名方，加减用于此处正合清热止利，表里双解之意，即葛根25g，防风15g，金银花 20g，黄芩15g，黄连10g，甘草 10g，白芍15g，木香 15g，当归10g，藿香15g，大黄6g，白头翁20g。

每日 1 剂，分早中晚 3次服用，并嘱其饮食清淡，忌生冷。

【辨治结果与思考】
如单从患者呕吐，腹泻来看此证，有可能误诊为泄泻。

见此证须着重抓住患者主证里急后重、痢下赤白脓血，注意泄泻无里急后重，一般少有腹痛或发热，病势轻浅；而痢疾大便次数增多而量少，下痢赤白脓血便，有里急后重，伴腹痛、发热，病势重，病位涉及脾、胃、肝、肾，当以清热解毒化湿为法。

需要指出的是，泄泻与痢疾二者在一定条件下可以相互转化，或先泻后痢，或先痢后转泻。

一般认为先泻后痢者病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治。

”
方中葛根清热解毒，升发脾胃清阳之气而治下痢；黄芩、黄连清热燥湿；甘草和中止痛。

腹胀腹痛甚者加木香、白芍、厚朴调气和血止痛；食积腹胀拒按者加神曲、麦芽、槟榔行气导滞；头身重困、呕吐者加藿香、紫苏梗、制半夏、苍术、厚朴解表除湿，和胃理气；热毒甚加白头翁、金银花、黄柏、秦皮加强清热解毒止痢之功效；湿热甚加当归、大黄、槟榔、木香、白芍行气和营、清热解毒。

药吻病机，其效佳良。

3d 后复诊，症状、体征消失，仍感口淡乏味，不思饮食，查血白细胞分类计数及大便常规恢复正常，继以健脾除湿和胃方药3 剂而病愈。

【转归及对策】
转归一：
本证一般预后良好。

经过正确治疗可在两周左右痊愈，一般说来能食者轻不能食者重，有粪者轻无粪者重，不发热者轻发热者重。

转归二：
迁延日久两个月以上或至数年，反复不愈，可考虑用附子理中汤或连理汤等治疗
病案二
【病史资料】（引自《中医研究》2005,18（4））
患者,男,41岁，于2004－8－12初诊。

现病史：发热1周，,头痛如劈,以前额痛,痛连双目，鼻干而热,后项拘急不适,伴胸闷而气短,恶心,呕吐纳差,大便溏薄,双小腿肌肉酸胀。

曾予头孢曲松钠联合洛美沙星抗炎治疗,患者热退，停药3d后,复发热再用此法无效。

既往史：无特殊。

体检:体温40.5℃,,舌质红,苔黄而厚腻,脉濡。

特殊检查：查血常规,肝肾功能等常规检查无特殊。

脑脊液示潘氏试验阳性。

【辨证论治思路】
一、主证分析
患者主证明显，为中医的头痛证，是因外感或内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，也是某些相关疾病加重或恶化的先兆。

二、证型分析
患者头痛如劈，以前额痛为主，正是阳明经所行之处，由湿热内蕴,风火上攻所致，为阳明风燥,太阴湿热之阳明头痛。

三、立法处方
拟清热祛湿,疏风柔筋为法,方用葛根芩连汤加味，葛根、黄芩、黄连、神曲、藿香、厚朴、六一散、青蒿2剂,水煎服。

嘱1剂连煎3次,第1剂轻煎,以取药性透邪出表;第2剂浓煎,取药性内清其里;第3剂取汁频服以增加药效。

【辨治结果与思考】
《医学入门》言:“葛根浮而微降,阳中阴也,足阳明经药，盖解肌发汗,目痛鼻干,身前大热，烦闷欲狂,头额痛者阳明症也,可及时用之”。

并有歌诀云:“葛根甘平善解肌,阳明关额痛乃宜,沤渴泻痢酒毒解,痹风胁痛亦能医”。

由此可见,本方以入阳明经葛根为主药,功能滋养津液,柔筋脉,而本方主治为阳明经之表证,又因阳明之上燥气主之,故其病性为风燥,而足阳明胃经,起于鼻旁(迎香),挟鼻上行,相交于鼻根部,旁行入目内眦,与足太阳膀胱经脉相会,下行沿鼻外上齿中,还出,环口绕唇,下交承浆,分别沿下颌的后下方,经大迎,过耳前,沿发际至于前额，故其主症可以表现前额痛连后项,目痛而鼻干,苔白或薄黄,舌正常或偏红,脉浮。

本方由于其病势表现为由伤寒邪气由阳入阴,内犯太阴,故其症状表现可以为热利下迫,里急后重,或伴喘促汗出,而舌质红,苔可黄腻。

服方1剂后,患者次日即热退,头痛骤减,但感有头晕不能站立,后项拘急不适感无缓解,继服第2剂,患者唯觉后项拘急不适，为筋失柔润所致,在上方中去青蒿,加白芍,继服3剂,症状消除,黄腻舌苔消除大半,脉转微弦。

继用三仁汤调理1周后出院。

【转归及对策】
外感头痛一般病程短，治疗较易，预后较好；内伤头痛，一般病程较长，反复不愈，治疗较难。

有些头痛，因风火上扰，或阳亢化风，可并发中风、目盲或眩晕等病。

应注意休
息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食物，以防生热助火，有碍治疗，同时限制烟酒。

若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪。

在头痛缓解后应注意情志、饮食及寒温等的调护，以防复发。

理论探讨
一．方解：
葛根味辛性凉，其气轻浮，既可净表邪，解肌热，又可清肠热，止烦渴，而且最能升发脾胃清阳之气，故为治泄泻之圣药。

黄连苦寒，苦能胜湿，寒能胜热，能降一切有余之实火，在上清风木之目疾，中以降肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞利，故为治痢之最。

金代.刘完素曰：“古方以黄连为治痢之最，盖治利惟宜辛苦寒药，辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。

诸苦寒药多泄，惟黄连、黄柏性冷而燥，能降火去湿而止泄利，故治痢以之为君。

”芩连苦寒，降火去湿而止泄利；炙甘草，扶正益气，调补下利之虚。

诸药共奏表解里清，利止喘平，表里双解之功。

从本方用药分析，此证乃表邪为少，里热居多，故表里证之比，以三表里七为宜。

二．现代应用：
现代临床本方常用于治疗急性肠炎、菌痢、小儿腹泻、慢性结肠炎、肠伤寒、小儿麻痹症等。

现代药理实验研究表明，黄连、黄芩均有显著的抗病原微生物作用，而以黄连为强，黄连对多型痢疾杆菌，伤寒、副伤寒杆菌以及多种其它病原微生物均有强烈的抑制和杀灭作用。

黄芩还能显著抑制变态反应性炎症，并有明显的抗过敏作用。

本方临床治疗脉结代有效，而对其组成各药的抗心律失常作用多有研究。

医案选读：《江西中医药》1963；<8>，21
张志民医案:陈某某，男，5岁。

昨晚发烧，今晨未退，呕吐二次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。

认为均系胃肠症状，病属在里。

经西医诊断为急性胃肠炎。

与葛根芩连汤，3剂而愈。