危重病人营养支持
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重病人营养支持(1)
危重病人营养支持(1)危重病人营养支持是指为缓解危重病人的营养不良状况，提高其免疫力和治疗效果，通过合理、科学的膳食和营养支持措施，维持其营养状态，保障其康复的治疗措施。
下面从以下几个方面具体阐述危重病人营养支持的重要性和具体实施：一、重视危重病人营养支持的重要性1.1 危重病人常常伴随着营养不良和消耗，引起免疫抑制、机体消耗失衡和治疗效果不佳等问题。
1.2 营养不良可能影响到危重病人治疗的安全性，营养缺乏可能产生许多严重后果，如移位、肝脏功能异常等问题。
1.3 适当营养支持可以增强危重病人免疫力，预防感染和发生并发症，加快病人康复，降低病亡率，提高生活质量。
二、危重病人营养支持的实施2.1 营养评估与监控。
应根据病人的情况进行营养状态评估，如测量身高、体重、BMI值和肌肉质量等参数，并定义治疗目标。
同时，要密切监控和评估病人的营养状况，及时调整策略，以达到最佳的营养支持效果。
2.2 膳食治疗。
膳食治疗主要通过调整膳食种类、数量、质量和方式等方面达到营养支持的目的。
如提高蛋白质和能量供给，补充不同种类的营养素，适当采用口服、鼻饲、胃肠外营养等方式进行膳食治疗。
2.3 膳食辅助剂。
膳食辅助剂主要包括维生素、矿物质和蛋白质营养素等，可通过口服、静脉注射等方式补充，以提高危重病人营养素吸收和利用效率，促进膳食治疗效果。
2.4 胃肠外营养。
在危重病人消化道功能障碍的情况下，可采取胃肠外营养的方式进行营养支持，即通过静脉通路进行营养素的输入。
通过合理的营养支持，可以帮助危重病人早日康复。
三、注意事项3.1 危重病人营养支持要因人而异，需根据病情、病人个人的营养状态和消化功能等因素进行调整，以达到最佳的营养支持治疗效果。
3.2 营养支持方案应注意科学性、实用性、安全性和经济性，合理地使用膳食辅助剂和保持营养评估和调整，以避免营养素失衡和损伤机体正常功能。
3.3 热量、蛋白质和维生素是危重病人营养支持的重点，需要合理地进行补充，加强营养干预，以促进病人的康复治疗。
危重病人营养支持-V1
危重病人营养支持-V1危重病人营养支持是指通过科学合理的营养治疗，维持危重病人机体代谢平衡，提高免疫力，促进病情恢复和预防并发症的手段。
它是危重病人综合治疗的重要组成部分，以下是关于危重病人营养支持的重新整理：一、概述危重病人营养支持是指应用适当的营养疗法，包括口服、鼻饲、胃肠外营养等手段，以满足病人的营养需求，提高病人的营养状况和免疫力，改善预后。
二、营养支持的重要性1.缩短病程：营养支持能够维持患者正常代谢，促进组织修复，缩短病程，使病人尽早康复出院。
2.减少并发症：适当的营养支持能够防止营养不良和多器官功能不全等并发症的发生，提高抗病能力。
3.提高免疫力：营养支持能够保持患者体内免疫细胞的数量和功能，提高病人的免疫力，预防感染和其他并发症的发生。
三、营养支持的方式1.口服饮食：对于部分危重病人，口服饮食可以维持营养状态，但需要合理调配饮食，包括控制热量、蛋白质、脂肪等成分。
2.鼻饲：对于不能口服的危重病人，可以通过胃肠道进餐的方式进行鼻饲，比如把食物或营养制剂通过鼻饲管导入胃中进行喂养。
3.胃肠外营养：对于不能口服或者经胃肠道饮食不能满足营养需求的危重病人，可以采用胃肠外营养，包括中心静脉营养、外周静脉营养等。
四、营养支持的原则1.个体化：根据病人的特殊情况制定个体化的营养支持方案，包括饮食选择、营养制剂的种类和用量等。
2.适度而为：营养支持应该适当，既不能过量导致营养超载，也不能过少导致营养不良。
3.注意安全：营养支持过程中需要注意相关安全问题，包括感染、反应等。
五、营养支持的效果监测1.体重变化：观察病人体重变化，判断营养支持的效果。
2.生化指标：如血清蛋白、血清白蛋白、血糖、电解质等指标的监测，能够反映病人的营养状况。
3.营养评估：通过评估病人的营养状况、营养摄入量等，判断营养支持的效果。
综上所述，危重病人营养支持是危重病人综合治疗不可或缺的内容，通过适当的营养支持，能够提高病人的营养状况和免疫力，缩短病程，预防并发症的发生。
危重病人的营养支持
特殊营养素——谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要 能源物质
机体保持足够的谷氨酰胺可以
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。 ▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 ▪促进氮平衡与蛋白质合成。 ▪调节免疫功能。
谷氨酰胺下降的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
❖ 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质 量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－ 150kcal:1gN。
❖ 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分 。
❖ 特殊营养素 。
9
PN的输注途径
经外周静脉输注
2
危重病人营养支持的目的
❖ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能。
❖ 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归，这是实现重症病人营养支 持的总目标。
3
危重病人营养支持的原则
❖ 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 ❖ 重症病人的营养支持应尽早开始 ❖ 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
❖ 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人 对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。
❖ 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 ❖ 经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感
染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十 二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
危重病人营养支持
危重病人营养支持——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》（一）危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。
（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。
任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（<＝6.1～8.3mmol/l）可明显改善危重病人的预后。
推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。
推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。
推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
（三）营养支持途径和选择原则对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。
经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。
推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。
推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。
（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。
有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40 kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25～1.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（20～25 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（30～35 kcal/(kg.d)）. （五）肠外营养支持1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。
危重症病人的营养支持【】(1)
危重症病人的营养支持【】(1)
危重症病人的营养支持
对于危重症病人而言，营养支持是至关重要的，它能够帮助患者更好地恢复体力，抵抗疾病，缩短住院时间。
然而，在实践中，如何进行有效的营养支持仍面临着挑战。
本文将从以下几个方面探讨：
1. 营养支持的意义
危重症病人的身体代谢处于高度活跃状态，失去了正常的营养吸收和利用功能，导致身体质量下降、肌肉萎缩、免疫力下降甚至多器官功能障碍等。
而营养支持能够通过提供热量、蛋白质、维生素和微量元素等营养物质，促进患者的免疫功能和修复能力，维持身体稳态，减少并发症的发生。
2. 营养支持的方式
营养支持有多种方式，包括口服、经胃肠管、经静脉等，具体的选择应考虑患者病情、肠功能情况、血糖控制等因素。
通常情况下，口服是最理想的方式，但对于严重营养不良、肠功能障碍、吸收障碍等患者，需要通过肠外途径进行营养支持。
3. 营养支持的目标
营养支持的目标应该根据患者的情况进行评估，包括能量、蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入量。
此外，还需要注意维生素、矿物质和微量元素等的补充，以维持身体的内外平衡。
4. 营养支持的实施
营养支持的实施需要多学科团队的配合，由医生、营养师、护士等共同制定并执行计划。
在实施中需要注意营养支持方案的个性化制定，
根据患者的营养状态、疾病特点、治疗情况等为依据，细心观察患者的口服情况、肠道反应和病情变化，及时调整和优化营养支持方案。
总体来说，危重症病人的营养支持是一项综合性的工作，需要多学科的配合和沟通。
遵循营养支持的相关指南和规范，个性化制定营养方案，合理实施营养支持，才能提高患者的营养状况和治疗效果，让患者尽快康复离开医院。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
.
13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
.
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肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
.
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肠道外营养的优点
.
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配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
.
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输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
.
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肠内营养（EN）的种类
危重病人的营养支持ppt课件
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
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肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
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二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
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控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
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控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
危重病人营养评估与规范化营养支持护理
危重病人营养评估与规范化营养支持护理在医院中，危重病人的治疗和护理需要特别关注，其中营养评估和规范化营养支持是至关重要的。
本文将介绍危重病人营养评估的方法和规范化营养支持的实施，以提高危重病人的康复率和生存率。
一、营养评估1. 评估工具危重病人的营养评估应选择合适的工具，如Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002）、Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ（APACHE II）以及Subjective Global Assessment（SGA）等。
这些工具可以帮助评估危重病人的营养状况和风险程度。
2. 评估指标在营养评估中，常用的指标包括体重变化、血清白蛋白水平、淋巴细胞计数以及肌肉量等。
这些指标可以反映出危重病人的营养状况和炎症程度。
3. 评估内容营养评估需要综合考虑危重病人的病史、实验室检查结果和体格检查等信息。
通过评估获得的数据可以为制定个性化的营养支持方案提供依据。
二、规范化营养支持护理1. 早期营养支持早期营养支持是指在危重病人入院后的24小时内开始给予营养支持。
早期营养支持可以帮助减少危重病人的并发症发生率，并提高生存率。
常用的早期营养支持方法包括肠内喂养和肠外喂养。
2. 目标热量和营养素摄入危重病人的能量需求和营养素摄入需要根据病情和代谢状况进行调整。
在制定营养支持方案时，应根据营养评估的结果来确定目标热量和营养素摄入量，并进行及时调整。
3. 营养支持方式选择根据危重病人的肠道功能和耐受情况，选择合适的营养支持方式。
对于肠道功能完好的患者，可以优先选择肠内喂养；而对于肠道功能受损或耐受能力不佳的患者，可考虑使用肠外喂养。
4. 营养支持的监测和调整在给予危重病人营养支持的过程中，需要密切监测患者的营养状况和代谢指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以确保营养支持的有效性和安全性。
5. 营养教育和指导营养教育和指导是规范化营养支持护理中不可或缺的一部分。
危重病人的营养支持(一)
危重病人的营养支持(一)危重病是对人体的挑战，通常情况下，患者无力进食，身体代谢能力下降，容易出现营养不良，从而影响疾病的恢复。
因此，危重病人的营养支持也就显得极为重要。
本文将从以下几个方面介绍危重病人的营养支持。
一、确定营养支持病情与营养状态危重病人因病情复杂，导致不同程度的营养损耗，因此，首先要查询病史与症状，确立病情与营养状态，进而制定相应的营养支持计划。
同时还需要确定好支持的时间和方式，个体化设计方案，进行详细检查和评估。
二、低蛋白血症的处理低蛋白血症是影响恢复的重要因素之一，严重的低蛋白血症会导致肝脏代谢障碍、水肿和免疫功能低下等问题，甚至出现血管内外液体平衡破坏，因此必须及时弥补。
同时，还需控制出血和消化系统并发症，保持液体和电解质平衡，以维护营养支持的平衡状态。
三、管路营养的应用范围与注意事项针对危重病人因无力进食的问题，可以通过管路营养进行补给，常见的管路营养包括肠内营养支持和全肠外营养支持两种方式。
肠内营养营养成分相对较为简单，但也需要较高的专业技能，同时需要对患者肠功能进行处理。
全肠外营养则更为安全，但需注意防止并发症的发生，比如肠穿孔，血流动力学紊乱等。
四、药物治疗对营养支持的影响不同的药物治疗会对营养支持产生影响，一方面是药物的副作用可能会对营养状态进行破坏，而另外一方面是药物的组成，如抗生素类会破坏肠道菌群等，对营养吸收和利用造成影响。
综上所述，危重病人的营养支持至关重要，关系到病人的恢复与治疗。
营养支持应基于病人的病情与营养状态，以及时间和方式，制定个体化方案，注意治疗过程中药物的配比与影响等问题。
在营养支持的过程中，也需要把握好液体和电解质平衡，以避免进一步损伤身体机能。
危重病人营养支持
危重病人常出现胃肠道功能障碍，如恶心、呕吐、腹泻等。为预防这些并发症，应选择合 适的营养素和配方，调整输注速度和剂量，并给予胃肠道保护药物。
感染并发症
营养支持可能增加感染的风险，因此应严格执行无菌操作规范，定期更换输液管道和接口 ，保持皮肤清洁干燥，并密切观察感染迹象。
代谢并发症
长期营养支持可能导致代谢异常，如高血糖、高血脂等。为预防这些并发症，应定期监测 血糖、血脂等代谢指标，并根据结果调整营养液配方和剂量。同时，鼓励患者进行适当的 运动锻炼，以促进代谢功能的恢复。
病人进行快速、准确的营养风险 筛查。
筛查时机
在病人入院24小时内完成营养风险 筛查，以及在病情变化时重新评估 。
筛查内容
包括病人的年龄、BMI、疾病状况 、饮食摄入情况、胃肠道功能等。
营养状况评价方法
人体测量
膳食调查
通过测量病人的身高、体重、皮褶厚 度等指标，评估病人的营养状况。
了解病人过去24小时的饮食摄入情况 ，包括食物种类、摄入量等，评估病 人的能量和营养素摄入是否充足。
谷氨酰胺是体内重要的免疫营养素，危重病人免 疫功能受损时，可补充谷氨酰胺以提高免疫力。
精氨酸补充
精氨酸具有促进免疫细胞增殖和活化的作用，适 量补充精氨酸有助于改善危重病人的免疫功能。
3
核苷酸和锌的补充
核苷酸和锌是维持免疫系统正常功能的重要营养 素，危重病人可适量补充含核苷酸和锌的营养制 剂。
胃肠道功能障碍的营养支持
血清蛋白
营养支持后，危重病人的血清蛋白水平应有所提 高，反映蛋白质合成增加。
免疫功能
营养支持可以增强危重病人的免疫功能，提高抵 抗力。
调整营养支持方案
营养需求评估
医学专题危重病的营养支持
女性(nǚxìng)BEE(kcal/d) ：
=655.0955+9.5634W+1.8496H －4.6756A
W：体重（ｋｇ），H：身高（ｃｍ），A：年龄（岁）
第十六页，共三十一页。
糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基 酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖， 使机体处于高血糖状态。
第九页，共三十一页。
2. 脂肪 代谢改变 (zhīfáng)
激素(jī sù)作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸 甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。
游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。 组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能
第二十六页，共三十一页。
其中(qízhōng)具有代表性的方法有:
①应用拮抗分解效应的制剂如α-受体阻滞剂 (酚妥拉明)、环氧化酶抑制剂(消炎痛)、前列 腺素产生调节剂(阿斯匹林)、生长抑素等，以 抑制前列腺素的产生,继而降低代谢率。
第二十七页，共三十一页。
②应用重组人类生长激素(shēnɡ chánɡ jī sù)(rhGH)、 胰岛素样生长因子(IGF-1)、以促进蛋白质的 合成。
第六页，共三十一页。
3．合成(héchéng)或“康复”阶段：
合成代谢↑，机体逐渐恢复正常。
可见，在严重创伤、重症感染(gǎnrǎn)等危重疾病 发生后，病人可出现高代谢和高分解状态， 营养支持是必不可少的治疗措施。
第七页，共三十一页。
二、危重疾病(jíbìng)的代谢改变
危重疾病代谢的主要特点：
危重病人的营养支持(1)
危重病人的营养支持(1)危重病人的营养支持随着医学技术的不断发展，危重病人的生存率得到了显著提高。
但是危重病人的营养问题依然是影响病人恢复的关键因素之一。
针对危重病人的营养支持，本文从以下几个方面进行讨论。
一、危重病人的营养支持的必要性1.危重病人由于身体机能受到严重影响，导致营养摄取不足，身体摄取的营养又迅速消耗，且容易转化为能量消耗。
2.危重病人的营养状况直接影响恢复情况，营养不足容易导致肌肉萎缩、免疫力下降等严重后果，影响康复效果。
3.危重病人的手术治疗难度大，且恢复时间较长，营养支持对于稳定病人病情、缩短病愈时间、提高病人康复率具有重要意义。
二、危重病人的营养需求1.高蛋白、高能、低脂肪：危重病人需要大量的蛋白质保证肌肉组织的维生，同时可以增强免疫力。
为避免堆积，病人耗能量少，应该保证每千卡能量和氮量的比值高于1:125。
2.维生素和矿物质：疾病发作时人体的营养需求会发生变化，需要大量地维生素和矿物质来帮助身体抵抗疾病，增强抵御能力。
3.水与电解质：危重病人血容量减少，血常规不稳定，需要大量的电解质来维持血液的浓度，在缩短病愈时间、提高康复率方面也具有重要的作用。
三、危重病人的营养支持措施1.口服营养支持：提高患者的饮食品质，根据危重病人的病情，医生要求合理调整病人的饮食结构，食物软糯易消化、吞咽困难者可以采用切1-2cm的块状食物协助饮食。
2.鼻饲营养支持：患者无法口服时可使用，将食物粉末稀释至适用于鼻饲型奶瓶中慢慢进鼻，通过鼻子滴入营养食物进行喂养。
3.静脉营养支持：针对无法口饮或鼻饮的危重病患者，输液治疗是一种主要营养支持方式。
药物成分和浓度、输液速率等应当合理调整合理剂量，期间需注意监测皮下渗出。
危重病人的营养支持应当在医生的指导下进行。
通过科学和合理的营养支持，可以改善病人的营养状况，缩短病愈时间，加快康复进程，有效提高病人质量生活。
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41
肠内营养新概念
不是可有可无, 而是治疗的重要部 分 给予适当的肠内 营养制剂优于给予 好的抗生素
42
肠内营养-多个临床实践指南推荐
ASPEN/SCCM指南（2016） 肠内营养应在入院后24-48小时内给予。 ESPEN指南： 血流动力学稳定，有胃肠功能的危重症病人，应在 24小时内给予适量的喂养 中华医学会重症医学分会指南： 应在入院后24-48小时内给予肠内营养 加拿大重症营养指南： 肠内营养应在入院后24-48小时内给予
24
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
导致必需脂肪酸的减少
25
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应 高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足 机体对能量和 蛋白质的需要增加
营养不良——并发症、死亡率
26
营养支持在ICU治疗中作用
营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应
16
营养支持概念的发展
早期临床营养支持：
多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充
20
危重疾病状态下的代谢改变
创 伤 感 染 严 重 应 激
糖代谢异常
细胞因子 神经介质 激素
脂肪分解
蛋白质消 耗
三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减 退而出现负氮平衡，
持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感
染
多器官功能衰竭
22
碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
高血糖
1
Cerra Surgery 1987
23
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失 如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持途径的选择
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导 管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）
PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病 人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住 院时间缩短
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以 为后期的营养治疗所纠正
推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器 官的耐受能力（E级）
营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
4
20世纪医学成就
• • • •
•
• •
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
From Sabisfon textbood of surgery
5
Two important supports in ICU
器官功能支持 营养代谢支持
这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，
饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，
而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。
低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外
输液
ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
肠道菌群：“另一个你”
肠道菌群如此庞大，与 人体得交互关系如此复 杂，关于肠道菌群仍有 诸多悬而未解得难题。
很多科学家将其称为人体的另 一个器官，甚至“另一个你”。 组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！
肠道菌群都能干些什么？
帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道 保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。 调节你的生理：正常菌群，促进肠壁细胞的生长和更替， 还能促进分泌更多的消化酶；调节肠黏膜的生长，让受损 的肠黏膜更快的得到修复；肠道菌群能产生类胡萝卜素类 物质，降低动脉硬化和中风的风险；能通过跟淋巴系统谈 判，降低对食物的过敏反应；肠道菌群能根据它对食物的 喜好，调节你的生理和心理状态。
门静脉 肝脏
肠系膜淋巴管 胸导管
白细胞-内皮细胞相互作用
远处器官功能衰竭
(肺，肾)
39
Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001
禁食在多器官功能衰竭发生过程中 的作用
Gut: MOF的启动机 Liver: MOF的发动机
Shock
现代临床营养支持：
“功能支持”发展。
“发挥药理学营养”
通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向
危重病人营养支持的目的
——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能；
——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免
疫功能，增强机体抗病能力。
——合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加
Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care Med, 2010,38:395-401
住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。
不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于 营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。
应激反应与营养不良
创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150％。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，
营养不良与感染形成恶性循环。
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态， 垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。 胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上 升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪 的分解，进一步引起热量的供应不足。
饥饿与营养不良
机体一旦处于饥饿状态：
最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺 分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白 质，为机体提供能量。 糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量 约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所 需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅 能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织 与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原 分解提供，以后由糖异生提供。
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中 毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并 能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN，PN＋EN）。
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长
饥饿与营养不良
糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨 基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌 肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有 能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质 （相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机 体提供能量。 因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不 是脂肪。
机械屏障
生 物 屏 障 化 学 屏 障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠道菌群的再认识
为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研 究焦点之一 含量1014 10倍于人体的细胞数 约有15000-36000种细菌 每一宿主500-1500种细菌，可培养得结果者仅30% 人体细菌的基因数约为3.3million，150倍于人体的基 因数