腰椎病(入院记录)

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腰椎间盘突出的病历模板

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

腰椎间盘突出入院记录范文

腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型，如办公室职员、体力劳动者等]籍贯：[老家地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，特别是屁股和腿也跟着遭殃，麻得就像有小蚂蚁在爬，都好几个星期（具体时长）了。

”三、现病史。

我平常啊，就像个勤劳的小蜜蜂，每天忙得晕头转向的。

就说我的工作吧，那是一天到晚都得坐着（或者站着，如果是这种情况的话），对着电脑（或者干其他的事）。

几个月前呢，我就感觉这腰有点不对劲，偶尔会酸酸的，我当时就想啊，可能是累着了，休息休息就好了。

谁知道啊，这就像个小恶魔，越来越厉害。

那天我就像往常一样，弯下腰去捡个东西，就那么一下子，“咔嚓”（可能是患者自己想象的声音），感觉腰那儿好像有什么东西错位了似的。

紧接着啊，这腰就像被火烧一样疼，我想直都直不起来。

然后呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，顺着我的屁股，一路跑到我的腿上，腿还麻得难受，就像不是自己的腿一样。

我这一开始啊，就自己在家里贴了些膏药，什么[膏药名字]之类的，还吃了点止疼药，想着能把这疼痛给压下去。

可是呢，这些就像给老虎挠痒痒，一点用都没有。

这几天啊，我连走路都费劲了，走几步就得停下来歇一歇，就像个老态龙钟的老头子（老太太）。

晚上睡觉也不安生，翻个身都得小心翼翼的，就怕这腰又来一阵剧痛，搞得我整个人都憔悴得不行了。

实在没办法了，我就寻思着得找你们这些白衣天使来救救我这可怜的腰了。

四、既往史。

我以前身体还算可以，就是有点小毛病。

小时候得过感冒啊、咳嗽啊那些常见的病，就像大多数小朋友一样，吃点药就好了。

不过呢，我这腰以前也受过伤，那是好多年前（具体时长）了，当时也是不小心扭了一下，不过没这次这么严重，休息了几天就差不多好了。

腰椎间盘突出住院病历

住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40民族：记录日期：2014-8-23 15：30婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。

心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腰椎间盘突出入院记录

腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。

疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。

经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。

在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。

神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。

三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。

1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。

2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。

3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。

手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。

四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。

患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。

目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。

五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。

2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。

3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。

4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。

腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。

2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。

入院。

4、既往史:5、L3-S1）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。

仅供个人学习参考拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。

中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，4、1周”入院；3+），出。

5、6、诊疗计划:12）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；仅供个人学习参考4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；6782010年111.2.3.4.腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常仅供个人学习参考规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.舌淡苔薄白脉沉涩。

腰痛住院病历书写范文

腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。

现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。

近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。

无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。

之前未曾就诊过。

既往史：患者既往体健，无明显疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：无明显家族疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。

生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。

躯体检查：心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

骨盆无明显异常。

腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。

下肢肌力4级，膝腱反射减弱。

辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。

2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。

3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。

治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。

2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。

3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。

饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。

2. 协助翻身、清洁等基本护理。

3. 监测尿量及排便情况。

预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。

以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。

腰椎间盘突出症(完整病程记录)

病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。

现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。

伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。

无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。

因可耐受，亦未就医。

2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。

予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。

家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。

既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。

既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。

既往6年前有“脑中风”病史。

既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。

否认饮酒史，否认毒物接触史。

婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。

家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。

2.本次发病前有长期体力负重劳累史。

腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。

4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。

2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

中医腰椎病的住院病历首程

中医腰椎病的住院病历首程
主诉：
患者姓氏：张
性别：男
年龄：45岁
既往病史：高血压，骨质疏松
主诉：腰部疼痛、僵硬，严重影响日常生活和工作。

现病史：
患者于两个月前开始感觉腰部酸痛，并逐渐加重。

最近一个月，疼痛伴有腰部僵硬感。

疼痛部位主要在腰腹正中、腰椎两侧及臀部。

活动能力受限，日常生活中弯腰、行走、坐立都感到困难。

未接受
其他治疗措施。

体格检查：
患者体格检查显示腰椎活动度受限，疼痛加重。

腰椎椎间距正常，脊柱自然曲度良好。

蹲下时疼痛明显，走路时步态不稳。

初步诊断：
根据病史和体格检查结果，初步诊断为腰椎病，可能为腰椎间盘突出。

治疗计划：
1. 中医治疗方案：
- 中药汤剂：根据患者病情配制调养腰肾方，疏风定痛，活血化瘀。

- 针灸疗法：选择腰穴位进行针灸治疗，改善局部血液循环，缓解疼痛。

2. 康复训练：
- 物理疗法：包括按摩、热敷、腰部牵引等，以缓解肌肉疼痛和僵硬感。

- 腰部功能锻炼：进行腰部屈伸运动、腰背肌群加强训练，增强腰肌力量。

3. 生活建议：
- 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐立或扭转腰部。

- 注意合理饮食，补充钙质，避免过度劳累。

预后评估：
根据患者的年龄和病情，预计经过中医治疗和康复训练，腰椎病症状将会得到一定程度的缓解。

但需注意病情变化，如病情加重或出现其他不适，及时复诊。

签名：
医生姓名：XXX。

腰椎间盘突出病历模板

患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。

于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

腰椎间盘突出入院记录范文

腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]籍贯：[籍贯地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像有个小恶魔在里面又戳又拧的，特别是从屁股到腿这一溜儿，麻得跟过电似的，得有[具体时长]了，实在受不了才来医院的。

”三、现病史。

患者在[发病前的相关事件，如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后，开始感觉腰部疼痛。

刚开始呢，就觉得是累着了，休息休息可能就好了，就没太在意。

谁知道啊，这疼痛越来越厉害，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但在腰上赖着不走，还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾，搞得这一条线都又麻又胀的。

平常站着的时候，感觉腰就像要断了似的，得赶紧找个地方靠着。

走路也走不了多远，就像腿上绑了沙袋一样，沉得很。

坐一会儿呢，那更是不得了，腰就像被无数根针在扎，疼得必须得起来活动活动。

晚上睡觉也睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心惹得这腰更疼了。

自己在家贴了些膏药，还吃了点止痛片，可这都只是暂时有点效果，过一会儿又疼得不行了。

实在没办法了，就赶紧来咱们医院了，想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没什么大毛病。

不过呢，[提及相关的既往疾病，如曾经有过腰部扭伤史，或者其他慢性疾病等]。

没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这都好多年前的事儿了。

平时也没有什么药物过敏的情况，就是吃了某些感冒药可能会有点犯困，也不知道算不算过敏。

五、个人史。

患者生活比较规律，不抽烟，偶尔会和朋友喝点小酒，但也不多。

饮食方面，比较喜欢吃家常菜，像红烧肉之类的，不过现在因为这腰的问题，也不敢多吃了，怕胖了对腰更不好。

工作呢，[详细描述工作情况，如因为工作需要经常久坐，每天坐在办公桌前差不多[X]个小时，或者是需要经常弯腰搬东西等]。

腰椎间盘突出入院记录

腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出是一种常见病症,常常引起腰部疼痛、下肢放射痛等症状。

以下是一份可能入院记录的示例:
病人信息:
姓名:王小明
性别:男
年龄:30岁
籍贯:XX省XX市
入院诊断:
1.腰椎间盘突出
2.腰椎III下突出
3.左腿神经受压
4.低钙血症
5.心律失常
入院经过:
患者于XX年XX月XX日因左腿剧烈疼痛送入本院急诊科,经检查发现左腿神经受压。

检查报告如下:
X光片:
可见腰椎III下突出,压迫左腿神经。

CT扫描:
可见椎间盘突出,压迫马尾神经,左腿神经根受压明显。

治疗计划:
为缓解患者疼痛和改善神经压迫,制定了以下治疗方案:
1.给予镇痛药物治疗,如布洛芬等。

2.行腰椎MRI检查,确定椎间盘突出的严重程度,并根据检查结果制定合适的手术治疗方案。

3.给予低钙血症治疗,通过补充钙剂和维生素D3等。

4.进行心律失常的治疗,通过药物治疗和定期进行心脏检查等。

5.给予饮食调理和生活方式调整,如避免长时间站立和坐着,适当活动等。

入院观察和护理:
患者入院后,转入重症监护室进行观察和护理。

根据病情和治疗方案,给予相应的护理措施,如氧疗、心电监测、营养支持等。

出院记录:
患者于XX年XX月XX日出院,医嘱如下:
1.镇痛药物按医嘱服用。

2.低钙血症治疗效果不佳,需进一步检查和治疗。

3.进行心律失常的治疗,并定期进行心脏检查等。

4.适当活动,避免长时间站立和坐着等。

5.饮食调理和生活方式调整等。

腰椎间盘突出症入院记录

姓名: 出生地：四川省射洪县年龄：岁单位：无性别：男性常住地址：四川省射洪县大榆镇大桥村婚况：已婚入院时间：2015年04月27日 09：50民族：汉病史采集时间：2015年04月27日 11：00 职业：居民病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：反复腰及右下肢疼痛6年，加重3月。

现病史：患者诉6年前无明显诱因出现腰部及右下肢疼痛，疼痛以右侧大腿，小腿后侧放射样疼痛为主，当地作针灸，理疗，口服止痛药（具体不详）对症等治疗。

右下肢疼痛症状明显缓解，偶有下肢麻木，常因负重后腰部及右下肢疼痛加重，未做其它特殊治疗。

入院前3月，患者因腰扭伤后出现腰及右下肢疼痛复发加重，在当地给予针灸，牵引对症等治疗后上述症状无明显缓解。

为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。

患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎结核等传染病病史。

否认外伤输血史，否认高血压病，糖尿病，冠心病，高血脂等病史，否认食物药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。

平素生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物接触史。

婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查体温 36.7℃脉搏78次/分呼吸19次/分血压 100/60mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，对答切题。

舌淡红，苔薄白，脉涩。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

27岁腰疼住院病历模板范文

27岁腰疼住院病历模板范文患者，男性，27岁。

主诉：右侧腰部胀痛一个月病史：20xx 年 xx 月 xx 日，因久站或行走后出现双下肢疼痛加重伴麻木不适10余分钟。

到当地医院就诊， x 线检查提示：腰椎退变、增生。

建议骨科进一步诊治。

当时曾要求先在当地行药物保守治疗（具体不详），效果欠佳。

7天后来我院就诊，门诊行骨盆正位片、 ct 检查提示：右侧骶髂关节炎；左侧腰椎间盘突出并椎管狭窄；右侧腰3-4间盘膨出；左侧腰5-骶1间盘突出。

住院后给予抗感染及对症支持等治疗后症状明显缓解，7天内所有的住院费用均由自己承担。

出院时情况良好，告知家属近期注意休息和营养，避免劳累，定期复查即可。

出院带药：阿莫西林克拉维酸钾胶囊、芬必得布洛芬缓释胶囊、甲钴胺片、塞来昔布胶囊。

嘱咐患者近期卧床休息，避免过度活动，继续口服上述药物治疗。

出院后至今已三周，未再发作，但仍有轻微疼痛感，需服止痛药控制。

xx 医院对您的诊断是：腰椎骨质增生症。

您的临床表现符合该疾病的特点，根据您目前的情况看，您这种情况很常见，大多数人经过正规的保守治疗之后都会取得满意的疗效，但也有少数病例保守治疗无效，最终还是需要手术治疗。

建议您按照医师的医嘱坚持服药，定期复查，同时应该加强腰背肌功能锻炼，以促进局部血液循环，减轻疼痛。

如果您对本次咨询感到满意，请将本次咨询作为我的粉丝，以便更好地帮助您！大约十天前，我们曾接待了一名28岁的青年女性，其临床表现与您基本相似，只是她没有腰腿痛，而且也没有腰椎 X 线检查结果，仅仅通过简单的问诊，我们怀疑她患的是“腰椎滑脱”，但她始终认为自己的腰痛是由于工作太忙，缺乏运动引起的，拒绝了手术治疗，也没有坚持保守治疗，结果导致病情逐渐加重，直到两周前才被送到我们医院就诊，虽然病情较重，但还算幸运，经过积极的治疗，已经痊愈。

腰椎病(入院记录)

入院记录姓名：木木木出生地：山东高密性别：女职业：工人年龄：46岁入院时间：2012-06-13 14:40 民族：汉族记录时间：2012-06-13 16:00 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：芒种第8天可靠程度：可靠主诉：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木半年，加重一周。

现病史：患者半年前无明显原因及诱因出现腰腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，曾至市人民医院及市立医院治疗（具体治疗不详），后病情缠绵。

一周前腰骶部酸痛不适及右下肢症状明显加重，自行至301医院行腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（2012-06-05），建议保守治疗，现收住我院。

刻下见：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，无发热咳嗽，无头痛头晕，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。

否认烟酒嗜好。

月经史不详。

已婚，配偶、子女均体健。

否认家族中有特殊传染病及遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄白，脉弦。

体格检查T36.3℃P72次/分R17次/分BP100/65mmHg女性中年患者，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左侧3.5mm，右侧3.5mm，对光反射存在，口唇无紫绀。

颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界不大，HR:74次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腰椎间盘突出入院记录范文

腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。

”患者皱着眉头，手扶着腰说道。

算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。

三、现病史。

患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。

大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。

当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。

慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。

刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。

但是最近啊，情况可就严重多了。

现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。

晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。

患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。

实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。

四、既往史。

患者以前身体还算健康，没得过什么大病。

就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。

对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。

预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。

腰椎间盘突出症入院病历模板书写规范范文完整

XX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民民族：汉族入院时间：2015-4-2婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2籍贯广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）XX市XX医院入院记录住院号：院XXXX音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。

额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下：右侧(cm) 肋间左侧(cm)2.5 II 2.52.5 III 4.04.0 IVV6.0 10.0(左锁骨中线距前正中线约9. 0cm)心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

右下腹可见一人工造疹口。

脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。

双下肢未见凹陷性水肿。

四肢肌张力及肌力正常。

生理性反射正常，病理性反射未引出。

辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、风湿性心脏病3、心律失常4、乙状结肠憩室术后5、慢性胃炎陈X X 姓名：蔡XX。

腰椎间盘突出症病历

Xx 医院病历姓名:病区:床号: ID号:第 1 页第 * 次入院记录姓名: *** 部职别: ***省**市****** 性别:男/女性住院日期:200*-*-*年龄: *岁病史采取日期: 200*-*-* 婚否:已/未婚病史记录日期: 200*-*-* 籍贯: ***省**市病史陈述者:患者本人民族: *族可靠程度:可靠/不可靠主诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。

现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。

**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。

后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。

至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。

给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。

为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。

患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。

过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。

个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。

*婚,爱人及子女***。

月经史:**** 。

家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。

体格检查体温: *℃脉搏: *次/分呼吸: *次/分血压: */*KPa发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。

全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。

头颅有/无畸形,五官**。

眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。

耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。

鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。

腰椎间盘突出症的入院记录范文

腰椎间盘突出详细病例怎么写？刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。

患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。

8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。

20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。

为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。

入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70°（-）R20°（+），腰侧弯试验（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT:L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。

治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。

需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医）首次病程记录 2012年4月6日 10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。

患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。

今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。

门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。

病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。

查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。

神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。