输尿管软镜手术的并发症和操作

• 脓肾插DJ管一月后手术， 时间1小时， 有感染性休克
• 术中出血：发生8例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，但手术不 能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。
• 输尿管软镜出血
• 输尿管的裂伤、缺血：
• 输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。
输尿管软镜手术的并发症和操作
分体式输尿管软镜
分体式输尿管软镜
• 光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频 和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。
• 一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的 推广。
• 开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。
输尿管软镜手术的并发症
• 感染性休克：2例，均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精 神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。
• 碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成 几个大碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉 碎成细颗粒。
• 输尿管软镜碎2cm大结石
术前KUB 术前KUB
• 术前的KUB+IVP以及CT平扫很重要。
• KUB+IVP能发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长 的盏颈，肾盏憩室内的结石等。
• CT平扫能发现KUB不明显的阴性结石。
谢谢!
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• 建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜如仍置镜困难，放弃手术，放 置D-J管2周后再手术。
输尿管软镜手术的操作经验
• 输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜技术开展最重 要的因素。
• 本科室开展软镜技术至今共损坏了1条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：
病例二
散在细小结石
术后反相显示KUB
术后KUB
手术碎石时间45min，术后第二天KUB复查可见肾内散在少量细碎小 结石
• 术前是否常规放置D-J管：
• 明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基本放置D-J管2-4周后手术。
• 较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔 宽敞， 2-4周后行软镜，否则放置D-J管后2期ESWL。
• 对于2cm或以上的大结石处理： • 大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。
• 肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可 分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。
• 可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜 对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）
第一术次后术KU后BKUB
长径2cm左右结石两枚，手术分两次进行，第一次 手术时间半小时余.半年后第二次手术。
病例一
第二次手术，结石长径由1.5cm增大到1.9cm，手术 时间1小时，术后第四天KUB肾内未见结石影，输尿管上 段见细碎结石形成的石街。
术后第四天，石街
术前KUB
术前IVP
男性，50岁，2月前带D-J管体外碎石一次，输尿 管软镜前未放置D-J管。
• 但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。 另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。
省二院输尿管软镜手术的初步介绍
• 2013年年初首次购入输尿管软镜。 • 2013-2014年完成输尿管软镜手术29例。 • 2014-2015年完成输尿管软镜手术30例。 • 2015年（到4月份）完成输尿管软镜手术10例。 • 2015年4月至今未统计。
• 钬激光光纤在镜体内断裂： • 200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿
镜体。
• 碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。
• 输尿管软镜被激光光纤打坏了 裂痕
• 工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸 直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。
• 软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。 • 软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。
• 弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间 较长。
• 术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案 （ESWL、PCNL等）
• 术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数>1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。
• 术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要 重视。
• 术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理： • 大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液） • 升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素 • 加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。 • 激素：地塞米松针10mg iv • 对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。 • 一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持3-5天。