医疗纠纷索赔协议书

医疗纠纷索赔协议书
甲方（患者或患者家属）：[全名]
乙方（医疗机构）：[医院名称]
鉴于甲方因在乙方接受医疗服务过程中发生医疗纠纷，现双方本着平
等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下医疗纠纷索赔协议：
一、事实确认
1. 甲方于[具体日期]在乙方接受医疗服务。

2. 甲方认为乙方在提供医疗服务过程中存在过错，导致甲方受到损害。

3. 乙方对甲方提出的医疗纠纷进行了调查，并愿意与甲方协商解决此事。

二、赔偿金额
1. 经双方协商，乙方同意一次性支付甲方赔偿金人民币[具体金额]元。

2. 赔偿金包括但不限于甲方因医疗纠纷产生的医疗费用、误工费、护
理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等。

三、赔偿支付方式
1. 乙方应在本协议签订之日起[具体天数]个工作日内，将赔偿金支付
至甲方指定的银行账户。

2. 甲方指定的银行账户信息如下：
- 开户行：[银行名称]
- 账号：[银行账号]
- 户名：[甲方全名]
四、保密条款
1. 双方应对本协议内容及协商过程中所知悉的对方商业秘密和个人隐
私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

五、协议的变更和解除
1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2. 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。

六、争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

七、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方签字：__________
乙方盖章：__________
签订日期：[年][月][日]。