筛检的评价

三筛检的卫生经济学评价
成本-效果分析(cost-effectiveness analysis， CEA): 指分析实施筛检计划投入的费用与获得的 生物学效果
成本-效益分析(cost-benefit analysis，CBA): 指分析实施筛检计划投入的费用与获得的经济效 益的比值
成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA): 指分析实施筛检计划投入的费用与获得生命质量 改善的评价分析
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
(二)病例对照研究
作为筛检有效性的评价方法，近年来病例对照研究设 计已引起越来越多的关注。 病例对照研究设计，是以筛检项目所筛检的疾病患者 为“病例”，以未发生所拟定的筛检疾病的人群为对 照，“筛检”作为暴露因素，通过回顾两组人群的 “筛检暴露史”并比较组间暴露率的差异来评价筛检 项目的有效性，若筛检项目有效，则对照组的有筛检 史的青比岛例大学应公高共于卫病生例学组院流，行由病此与资卫料生计统计算学的系OR值应小于1。
灵敏度(%) 特异度（%） 阳性预测值（%） 阴性预测值（%）
血糖试验 36.5
96.23
（73/200） （9627/9800）
尿糖试验 29.0
99.23
（58/200） （9725/9800)
血糖+尿糖 47.5
97.67
并联试验 （95/200） (9572/9800)
29.67 (73/246)
(二)病例对照研究
过去有过筛检 从未有过筛检
过去有过筛检 从未有过筛检
患目标疾病
（病例）
目
标
人
群 未患目标疾
病者（对照）
病例对照研究评价筛检项目的设计图示
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
（三）队列研究
队列研究应用于评价筛检项目的有效性是根据 参与筛检与否分为暴露组（筛检组）和非暴露 组（未参与筛检人群），通过比较筛检组和非 筛检组的发病率、死亡率、病死率和生存率的 改变，用以评价筛检的效果。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
尿糖和血糖试验筛检糖尿病的结果
尿糖试验 血糖试验 糖尿病人 非糖尿病人
+
-
22
55
-
+
37
153
+
+
36
20
-
-
合计
105
9572
200
9800
▲串联：全阳为阳，否则为阴 ▲并联：一阳即阳，全阴才阴
20
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
尿糖和血糖试验筛检糖尿病的真实性与预测值
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
过度诊断偏倚（overdiagnosis bias） 过度诊断是指经由筛检检测出的疾病可能并不 具临床重要性，不至于对病人的生存产生影响。 在这些患者中，有些并不需要治疗，对其为了 早期诊断而进行的筛检将导致过度诊断偏倚。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
（一）自身前后对照研究
对一个确定的人群在实施筛检项目前后发 病率、死亡率和生存率进行对比研究，以 判断筛检的效果。 为避免时间趋势带来的偏倚，筛检地区至 少有10年以上疾病发病率和死亡率的可靠 资料，可以此作趋势的预测。同时，为了 保证研究的效能，随访的时间应足够长， 人群样本也应比RCTs更大。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
志愿者偏倚（volunteer bias） 亦称自我选择偏倚。筛检参加者与不 参加者之间，某些特征可能存在不同，使 得通过筛检发现的病例的预后较临床期确 诊的病例的预后好。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
目标人群 随机分组
筛检组
对照组
死于筛检 的疾病
未死于筛 检的疾病
死于筛检 的疾病
未死于筛 检的疾病
组间比较死亡率的差异 青岛大学公共随卫机生研学究院评流价行筛病检与项卫目生的统设计计学系
二、观察性研究 在不可能随机化确定筛检人群和对照人群， 无法实现RCTs 的情况下，可用观察性研究 设计方案进行筛检项目的评价。
并联可提高灵敏度和阴性预测值。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
（二）串联试验（serial test）又称系列试验 是指依次顺序地做几项试验。只有全部试验均呈阳性时 才能判为阳性。
串联试验可提高特异度和阳性预测值。 （三）并联、串联混合应用 现以尿糖试验和血糖试验在人群中筛检糖尿病的资料为 例，说明联合试验对试验真实性和预测值的影响。
患病率(1/10万)
一般人群(男性)
35
男性75岁以上
500
临床触及前列腺结节
50000
阳性预测值(%) 0.4 5.6 93.0
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
选用高灵敏度的试验
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
Se、Sp
100
80
60
40
特异度
灵敏度
20
0
截断点
506070 Nhomakorabea80
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
一、筛检项目评价的终极指标与筛检早、中期替代指标
1.筛检项目评价的终极指标： （1）病死率 （2）死亡率 （3）生存率 （4）需筛检人数（number needed to be screened, NNBS） 2. 筛检早中期替代终点指标 筛查率 检出病例数 检出早期病例的比例 检出病例的生存期 检出病例的年龄是否提前
筛检的评价
青岛大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学教研室
姜文洁
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
筛检的评价
第一节 筛检评价的研究设计 对筛检项目进行评价时，基本上 可采用实验性研究和观察性研究 两类方法。 一、实验性研究 随机对照试验（RCTs）
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
经过预实验确定目标疾病或状态，筛检方法、 筛检方案及目标人群后，将人群随机分成筛 检组和对照组，筛检组按统一方案实施筛检， 筛检组和对照组按相同频度进行随访，记录 新发的目标疾病或状态或预后。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
二收益
收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多 少原来未发现的病人得到诊断和治疗。
提高筛检收益的方法： 选择患病率高的人群(即高危人群) 选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试验
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
患病率与预测值的关系
筛查对象
病程长短偏倚(length bias)
亦称预后偏倚（prgnostic selection）。 是指一些恶性程度低的肿瘤病人常有较长 的临床前期，而恶性程度高的同类肿瘤病 人的临床前期较短。因此，前者被筛检到 的机会较后者大，而前者的生存期又比后 者长，从而产生筛检者要比未筛检者生存 时间长的假象。 控制：采用随机化设计；资料分析时应用 生存率分析。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
筛检的RCTs 是前瞻性研究，其研究终点是 所研究的疾病在目标人群中发病率和死亡率 的改变，往往需要长期的随访。
与临床试验不同，筛检项目评价性研究很少 做到双盲，且难以做到个体随机分组，可行 的方法是采用整群随机化对照试验研究 （cluster randomized controlled trial）。但如果可能的话，在结果分析时 应做到盲法。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
四筛检项目评价性研究的偏倚
领先时间偏倚（lead time bias） 病程长短偏倚（length bias） 过度诊断偏倚（over diagnosis bias） 志愿者偏倚（volunteer bias）
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
（三）队列研究 目标人群
根据筛检分组
实施筛检
不实施筛检
发病 未发病
发病 未发病
（死亡） （未死亡） （死亡） （未死亡）
队列研究评价筛检项目的设计图示
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
第二节 筛检的有效性评价
筛检项目成败的评价标准应根据筛检的目 的来确定,主要包括： 提高目标人群的筛检认知度和参与度； 提倡首次筛检人群的参与； 改善试验（或实验室）性能； 降低不必要的医疗程序利用； 降低疾病发病率和死亡率等
43.61 (58/133)
29.41 (95/323)
98.70 (9627/9754)
98.56 (9725/9867)
98.91 (9572/9677)
血糖+尿糖 18.0
99.80
串联试验 （36/200） (9780/9800)
64.29 (36/56)
98.35 (9780/9944)
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
90
100
不同诊断界值时 灵敏度与特异度间的平衡(trade off)
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
联合试验
联合试验是指同时应用两种或以上的试验方法来筛检 或诊断疾病，分为并联试验和串联试验。 （一）并联试验（parallel test）又称平行试验 是指同时做几个试验时，只要其中有一个阳性， 即判为阳性的试验方法。
领先时间偏倚 领先时间（lead time）是指通过筛检试验，
在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提 前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。 领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时 间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
青岛大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系