委托书范本个人医院

委托书
尊敬的XXX医院：
我，XXX（姓名），身份证号码：XXX，现居住于XXX（地址），因个人原因，特此委托我近亲属XXX（姓名），身份证号码：XXX，代为处理我在贵医院的相关医疗事宜。

一、委托事项
1. 代为咨询、了解、掌握我的病情、诊断、治疗方案及医疗费用等相关信息；
2. 代为签署、变更或撤销我在贵医院的各类医疗文件、协议、合同等；
3. 代为支付我在贵医院的医疗费用；
4. 代为处理与我的医疗事宜相关的其他事宜。

二、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

除非我提前书面解除委托，否则委托期限自动延长。

三、委托人的权利与义务
1. 委托人应如实向受托人说明自己的病情、病史及过敏史等，以便受托人更好地代为处理医疗事宜；
2. 委托人应配合受托人完成相关医疗事宜，不得无故拒绝或干扰；
3. 委托人应承担受托人在代理事务中产生的相关费用；
4. 委托人应确保受托人具备处理医疗事宜的能力和权限。

四、受托人的权利与义务
1. 受托人应按照委托人的意愿和指示，认真、谨慎地处理医疗事宜；
2. 受托人应遵守医疗法律法规，维护委托人的合法权益；
3. 受托人应定期向委托人报告医疗事宜的处理情况，并及时告知委托人有关病情的变化；
4. 受托人不得擅自改变委托人的治疗方案，如需变更，应征得委托人的同意。

五、其他事项
1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份；
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人协商补充；
3. 本委托书经双方签字（或盖章）后生效。

特此委托！
委托人（签名/盖章）：
受托人（签名/盖章）：
签订日期：____年____月____日
注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签订前，请务必仔细阅读全文，如有疑问，请咨询专业律师。