建工险笔录模版(伤者)

保险事故询问笔录
询问地点：时间：20 年月日时分至时分结束询问人姓名：单位：
被询问人：姓名：性别：年龄：民族：
文化程度：工作单位：职业：
家庭住址：电话：
兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款规定，我们就您所报案件的真实性进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律。

1、简述被询问人身份（姓名、身份证号码）
2、请问您与哪家单位签订劳动合同？您单位名字的全称是什么？何时入职？具体从事何岗位？工作操作流程是怎么样的？
3、请您详细描述本次事故是什么时间（日期及时间），在什么位置（XX市XX区XX路XX栋XX 层XX位置）当时是在做什么的时候出的事故？事故经过是怎样的？
4、事故当天工作安排由谁管理？上级主管是谁，联系方式是？事故发生前具体在处理什么工作？处理流程是怎么样的？
5、事发时有无现场目击者？目击者姓名与联系方式？与目击者是什么关系？事故现场有无监控？有无拨打110处理？有无报安监等相关部门？
6、如何前往医院的？在何医院治疗？是否转院？是否手术？目前医疗费用多少？何方支付（单位或伤者）？哪里受伤？医生怎么诊断？
7、进场工作前有无接受三级安全培训？工作有无相关特种作业证或操作证？事发时伤者是否佩戴安全帽、安全绳？
8、请描述事故发生地周围环境？具体是在哪个区？周边有些什么建筑物？
9、请问单位的这个工程是什么工程，工程名称是什么？主要负责施工内容是什么？伤者负责的这个工作属于工程的哪部分？
10、请问您平时的工作时间是什么？（上下班时间？倒班制度？周末及节假日是否上班？）您所在部门上下班是如何考勤？是打卡还是通过管理人员书面记录？
11、（1）请问您工资是如何发放？是通过银行卡还是微信或支付宝转账、还是现金发放？（2）请问公司有无发放工资条签字确认？（如未发放过工资请问有无借资过？有无借资凭证？）（1）
（2）
12、（1）请问公司有无为您缴纳社保？如没有购买是什么原因没有购买您清楚吗？（2）公司有无购买工伤保险？公司及您个人是否还有其他意外险或其他商业险？
（1）
13、（1）本案是否涉及高坠？（2）作业高度是多少？坠落高度是多少？（3）有无安全防护措施？有无佩戴安全帽及安全绳？（4）如有佩戴安全绳何故坠落？
（1）（2）
（3）（4）
14、请问您目前有无收到赔偿？是谁赔偿的？赔偿了多少？有无签订赔偿协议？
15、请问您平时身体状况如何？有无疾病？有无在服用药物？出险前身体状况如何？
16、请问您是否有饮酒习惯？酒量是多少？事故发生前有无饮酒？
17、以上所述是否属实？
18、有无其他情况补充？
重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。

如与事实不符，本人愿意承当相应的法律责任。

询问人：被询问人(签字、手印)：
被询问人身份证号：
年月日。