癌痛规范化镇痛治疗 ppt课件

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多模式药物镇痛常用配伍
• 阿片类药+非甾体类消炎药 • 阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类药
• 曲马多+非甾体类药（+对乙酰氨基酚）
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癌痛治疗辅助用药
抗惊厥类药物 抗抑郁类药物 皮质激素 N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂 局部麻醉药
癌痛评估——量化评估
量化评估疼痛严重的程度
1：采用疼痛评估量表 数字分级法(NRS) 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法(VRS) 2：患者自我评估为主 3：每天最严重、最轻、平均疼痛程度
癌痛评估——全面评估
疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗， 重要器官功能，心理精神，家庭及社会支 持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等。 患者对止痛治疗的需求及顾虑，根据 患者病情和意愿，制定最优化治疗目标， 个体化疼痛法避免；
耐受性、躯体依赖性、精神依赖性
心理依赖性（精神依赖）—成瘾性
• 非医疗目的用药之渴求感，不择手段或不能自控 的渴望得到药物。 • 特点是有阿片类药物滥用史，以追求欣快感为目 的，甚至不择手段。
• 停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品检
测阳性，纳洛酮催瘾医学实验阳性 。
• 专科会诊
癌痛镇痛规范化评估四原则
• 疼痛必须常规评估——发现疼痛 • 疼痛必须量化评估——定量疼痛
• 疼痛必须全面评估——镇痛治疗耐受力
• 疼痛必须动态评估——全程镇痛
癌痛评估——常规评估
主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进 行相应的病历记录。 1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入 护理常规监测和记录内容 2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理 性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
重度（VAS≥7）：阿片药滴定，24小时内止痛。 中度（VAS≥4）：阿片药滴定，48小时内止痛。 轻度（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡
或于滴定的工具药。
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剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
药物 吗啡 可待因 吗啡(口服)：可待 因(口服)=1:6.5 非胃肠给 药 10mg 130mg 口服 30mg 200mg 等效剂量 非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服 =1:1.2
• 易致患者欣快，影响智能。
• 易致患者成瘾。 • 使用阿片类药物就是自杀… …
总之误认为阿片类药物很危险！！！
多模式镇痛的原则
• 镇痛机制互补（作用于不同受体或不同部位） • 镇痛作用相加或协同 • 副作用不相加或反而减少 • 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 • 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物
按时给药
个体化给药
注意具体细节
WHO三阶梯“药物 ”镇痛核心 ——强阿片类药的合理应用——
未使用阿片类药物的初始应用
阿片类药耐受者的疼痛处理
药物剂量滴定的目的
迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
全程掌握爆发性疼痛的解救量
癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ” 标出。
•合理使用吗啡镇痛的成瘾发生率万分之一左右。
阿片类药成瘾、依赖的误区
• 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，
不应影响药物的正常使用；
• 因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率 <1 ‰，过分担心“成 瘾性”并无必要，发生精神依赖也允许； • 癌痛追求的是镇痛，非精神上的享受。口服吗啡缓释剂使 血药浓度保持较高的平稳水平，没有导致欣快感峰谷现象。 对成瘾性的担心导致用药剂量不足、镇痛不足。 • 假成瘾 （如频繁要求更多的阿片类药物 ) 恰是由于疼痛没
有得到足够控制所致。
晚期癌痛镇痛的五大误区
• 晚期癌症的疼痛就是癌痛 • 癌痛就是以阿片类镇痛药为核心的镇痛 • 癌痛就是追求镇痛，而不是追求疼痛治疗
• 癌症的病理组织本身导致疼痛
• 治疗慢性疼痛的注射、介入、物理治疗不 适用癌性镇痛
阿片类药物应用的误区
• 只用于临终疼痛。
• 只用于癌症疼痛。
• 只用于剧烈疼痛。
明的标志之一
• 国家医用吗啡消耗量，是WHO衡量国家癌 痛控制状况的重要标志之一
2011-03-30
2011-07-11
发起单位：国家卫生部医政司 执行单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 学术支持单位：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC) 协助单位：萌蒂（中国）制药有限公司
NCCN指南 以阿片类药物为核心的镇痛治疗
癌痛的药物治疗：
• 癌痛的筛查和评估
癌痛治疗的相关问题：
• NSAIDs治疗策略 • 神经痛的药物治疗 • 骨转移疼痛的治疗 • 特殊疼痛问题 • 社会心理支持 • 患者与家属宣教
• 短效阿片类药物治疗
• 控缓释剂型的维持治疗
• 阿片的滴定、维持治疗、 • 介入治疗策略 转换和副作用防治 • 后续随访
•皮下注射30分钟时评估
•口服60分钟时评估
NCCN 24小时滴定原则
疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%
疼痛评分1~3，考虑增量25%
吗啡与羟考酮
• 强阿片类药用量反映某国家、某地区、某医疗
单位的癌症姑息治疗及临终治疗水平； • 目前用于癌性疼痛治疗的首选药物仍是吗啡；
羟考酮
芬太尼透皮贴剂 (透皮) 25μg／h
10mg
吗啡(口服)：羟考酮( 口服)=1.5-2:1
芬太尼透皮贴剂μg／ h，q72h剂量=1／2× 口服吗啡mg／d剂量
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
•吗啡的半衰期是3.5~4小时 •解救量（全天总量10%~20%） •芬太尼贴剂12~18h后 •静脉注射15分钟时评估
癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 简明疼痛评估量表（ BPI） (BPI)
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ . 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？ 请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）
羟考酮与芬太尼贴剂间的剂量转换
硫酸吗啡 缓释片 （mg/12h）
30
芬太尼 透皮贴剂 （ug/h）
25
羟考酮 缓释片 （mg/12h）
15-20
60
50
30-40
耐受性、躯体依赖性、精神依赖性
• 耐受性：正常生理现象。反复用药之后，药效下 降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给 药时间才能维持其治疗效果； • 躯体依赖性：正常的药理学反应。突然停药、快 速减量、注射拮抗剂时发生全身反应；多在 5 ～
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？ 请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
癌痛规范化镇痛治疗
我国癌症及癌痛的发病现状
• 现有癌症患者700多万 • 每年新发患者160万 • 每年癌症死亡人数近130万
• 癌痛发生率51-62%
• 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼
痛
患者免受癌痛折磨
• 国家医药管理政策、医疗水平的标志之一 • 尊重生命、体现人性、维护人权、国家文
(BPI)
癌痛评估—动态评估
持续、动态评估包括疼痛程度、性质，爆发性疼 痛，减轻及加重因素，止痛不良反应。
动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。
癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础。
癌痛控制的标准
★ 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度<3分 2.患者24小时疼痛危象次数< 3（24小时内需要 解救药物次数< 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好3天内
癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 简明疼痛评估量表（BPI）
(BPI)
患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见 的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
WHO号召——让癌症患者无痛 • 癌症患者及家属——权利 • 医务人员——责任
• 政府、医疗部门——行政职责
• 全社会人道主义——义务 带瘤生存，无痛人生！！！
NCCN成人癌痛临床实践指南特色
癌痛治疗领域最具权威性的指南 全方位指导癌痛诊疗 强调疼痛评估的量化和全面化
详细的药物治疗指导
必须提供社会心理支持
• 羟考酮具有比吗啡更优越的临床效能；
• 羟考酮控释制剂有望成为吗啡的代用品。
目前国内阿片类药及剂型
• 控缓释片剂--- 美施康定、奥施康定、美菲康
• 镇痛泵技术--- 吗啡注射液、芬太尼系列、曲马
多、氯胺酮、NSAIDs • 透皮控释技术--- 多瑞吉、芬太克 • 口腔、粘膜新剂型---丁丙诺啡舌下片、吗啡栓， • 吗啡口服液 我国药品品种、规格已能充分满足临床需要， 但是疼痛控制仍然不理想。原因？？？
★ 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动
WHO三阶梯药物镇痛
根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。 依疼痛强度进入相应阶梯，重度疼痛不需 从第一阶梯开始药物镇痛。
如果疼痛继续加剧 如果疼痛继续加剧 特殊神经或精神性疼痛， 加用辅助药物镇痛。
四阶梯综合镇痛
第四阶梯镇痛治疗
• 高选择性神经阻滞：神经末梢、干、丛、节、根、
交感、脊髓、垂体、丘脑、感觉皮层阻滞
• 神经阻滞方式：诊断性阻滞；连续阻滞；可逆性化
学—物理毁损；不可逆性化学—物理毁损
• 神经毁损：部分晚期癌痛、三叉神经痛、带疱后神经
痛、交感相关性痛、血栓性脉管炎患者，神经（后根、 背根节、交感）毁损几乎是唯一选择
WHO三阶梯“药物”镇痛五原则
口服给药
按阶梯治疗