护理疑难病例讨论
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护理措施：
➢ 注意保暖，及时增减衣服，防止受凉。 ➢ 禁食水期间保持热量供给维持水，电解质，积极预防和纠正体液不
足。 ➢ 注意饮食清洁，不食过期、过冷、过夜食物，防止肠道感染。
护理诊断与措施
焦虑——与疾病本身对健康威胁有关
护理措施： ➢ 做好各项治疗操作的解释工作，解除患者的紧张恐惧心理。
➢ 耐心细致的讲解患者的症状、体征和病情发展及治疗过程，针对 患者的顾虑做出解释和指导。
血性循环衰竭症状。 ➢ 准确记录患者24小时出入量。 ➢ 为患者提供舒适卧位，交代家属24小时陪护，防止跌倒、坠床。
护理诊断与措施
营养失调 --与低于机体需要量，摄入不足有关 护理措施：
➢ 遵医嘱经静脉输注营养物质。
➢ 遵医嘱定期检查患者肝肾功、电解质等水平，以了解患者的营养 状况。
➢ 恢复饮食后指导患者进高热量、高蛋白饮食，禁忌辛辣，过硬、 不易消化饮食。
➢此患者慢性病较多，平时口服药物也比较多，需要家属监督服药，避 免多服或漏服。
➢向患者及家属讲解大便带血，粘液便或黑便时及时就医，避免延误病 情，导致重度贫血。
溃疡性结肠炎的日常注意事项
➢家庭护理：溃疡性结肠炎是一种慢性病，需要长期服药，并有癌变的可能， 因此需要在医生的指导下进行癌症筛查。同时此病不仅给患者身体上造成 痛苦，同时还会影响患者的心理健康，患者家属应该注意对患者的心理调节。
165
5月3 63
145 3.82
病例资料
护理评估
Braden评分：18分 自理能力评分：55分 防跌倒坠床风险评估：60分 VTE：2分 DVT：9分
初步诊断
1 溃疡性结肠炎 2 消化道出血 3 重度贫血 4 低蛋白血症 5 慢性心力衰竭 6 COPD 7 房颤
疾病相关知识
溃疡性结肠炎是一种 慢性非特异性肠道炎症性 疾病，主要累及直肠和结 肠，多呈反复发作的慢性 病程。表现为间断性腹泻、 黏液脓血便、腹痛及里急 后重等。本病治愈难度大， 复发率高，具有较高的癌 变率，与结肠癌的发病密 切相关。
➢日常生活护理：溃疡性结肠炎患者应该保证充足的休息，调节好情绪，避 免心理压力过大。急性活动期可给予流质或半流质饮食，病情好转后改为 富含营养、易消化的少渣饮食，不宜过于辛辣。注重饮食卫生，避免肠道 感染性疾病。患者家属应该与患者一起了解疾病知识，并共同做好生活方 式管理。
溃疡性结肠炎的日常注意事项
护理诊断与措施
排便异常-- 与消化道出血有关 护理措施：
➢ 协助患者做好肛周皮肤护理，保持清洁干燥。
➢ 指导家属和患者学会观察排泄物的性质、次数。
➢ 密切观察继续出血及再出血情况。
➢ 防止患者出血停止或因数天无法排便而滥用导泻剂。
护理诊断与措施
有跌倒坠床的危险--与贫血、低蛋白、乏力、有关。
护理措施：
护理诊断与措施
活动无耐力--- 与消化道出血所致贫血有关
护理措施： ➢ 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 ➢ 遵医嘱给予补液治疗，遵医嘱输入相关血液制品。 ➢ 提供安静舒适的环境，注意患者的保暖。 ➢ 协助患者的基本生活。
护理诊断与措施
有感染的危险--- 患者贫血之后会引起抵抗力的下降，同时 机体受到外来因素的影响后，会容易引起各种感染。
➢ 尽量满足患者生活、心理需求，让患者对医务人员产生信任感。
护理诊断与措施
知识缺乏--与缺乏监测出血的相关知识
护理措施： ➢向患者耐心讲解有关溃疡性结肠炎的知识，此病属于慢性病，需长期 治疗及护理，也向家属宣教此病的知识。
➢告知患者及家属，只要有耐心是可以控制病情的，消除其心理紧张和 顾虑，使能积极配合治疗。
讨论
患者跌倒坠床的预见性？
THANK YOU.
分类 临床类型 病变范围 病情分级
疾病相关知识
疾病类型
特点
初发型
首次发作
复发性
临床上最多见，活动期与缓解期交替出现
直肠型（E1）
发生在直肠。
左伴结肠型（E2） 结肠脾曲以下。
广泛结肠型（E3） 病变扩展至结肠脾曲以上。
活动期 缓解期
活动期一般有腹痛、腹泻、黏液血便、里急后 重感，黏液血便是活动期最常见的表现。
• 0：48复查血红蛋白53g/L，医嘱继续予“B”型阳性悬浮少白红 细胞2U静点。白班16;30予呋塞米20mg静推，今日患者未见
5月3日 黑便。
护理诊断与措施
体液不足--与出血引起的体液丢失，体液摄入不足有关。
➢ 建立静脉通路，补液、输血。 ➢ 严密观察患者生命体征变化，观察患者有无头晕、心悸、晕厥等失
疾病相关知识
中毒性巨 结肠（重
症）
并发症 直肠结肠 癌变
急性肠穿 孔、肠梗 阻（少见）
肠道大出 血（少见）
诊疗经过
• 患者于23：20收住，神志清，精神差，贫血貌，T：36.8℃， P:93次/分R：20次/分BP：119/93mmHg,，一级护理、禁食
5月1日 水 病危 ，心电监护、吸氧。
• 0：02患者胸闷，气短，医嘱予呋塞米20mg静推，0：30复查 5月2日 血红蛋白41g/L，医嘱予“B”型阳性悬浮少白红细胞3U静点。
病程中，神志清，精神差，无发热，偶有咳嗽咳痰，间断心慌、胸闷，无呼 吸困难、胸痛，无呕吐呕血，全身皮肤黏膜斑点瘀斑，饮食睡眠欠佳近一周间断 黑便，近期体重未见明显改变。
病例资料
既往史及体格检查
患者既往有溃疡性结肠炎、慢性心衰、房颤、慢性阻塞性肺疾病、肺源 性心脏病，痛风、肺气肿，腔隙性脑梗塞、肝囊肿、胆囊炎及胆囊结石 病史。
缓解期的患者基本没有症状，各项化验指标也 是正常的，甚至肠镜检查也正常，也可能有பைடு நூலகம் 痛或腹泻等肠道功能紊乱的症状，但无便血。
严重程度
疾病相关知识
轻度 中度 重度
大便次数＜4次／天； 体温＜37.5℃； 脉搏＜90次／分； 血红蛋白＞11.5g／dl： 血沉高于正常值，但＜20mm／h； C反应蛋白正常。
大便次数4～6次／天； 体温≤37.8℃； 脉搏＜90次／分； 血红蛋白≥10.5g／dl； 20mm／h＜血沉≤30mm／h； C反应蛋白高于正常值，但≤30mm/h。
大便次数＞6次／天； 体温＞37.8℃； 脉搏＞90次／分； 血红蛋白＜10.5g／dl； 血沉＞30mm／h； C反应蛋白＞30mm／h。
查体：T:36.8℃，P:93次/分，R：20次/分，BP:119/93mmHg，SpO2:96%。 神志清精神差，贫血貌，呼吸平稳，慢性病面容，表情淡漠，自主体位， 皮肤黏膜无发绀，无黄染，双肺听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音， 心脏听诊心音低钝，腹肌软，中下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音亢进。
➢日常病情监测：定期进行癌症筛查。起病8～10年的所有患者 均应行一次结肠镜检查，以确定当前病变的范围。根据蒙特利 尔分型确定监测方案： ➢E1型（直肠型）：无需结肠镜监测。 ➢E2型（左半结肠型）：从起病15年开始隔年行结肠镜复查。 ➢E3型（广泛结肠型）：需隔年行结肠镜复查，20年后每年行结 肠镜复查。 ➢合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年行结肠镜 复查。
➢告知家属24小时陪护，不得离开床旁，如果需要离开，需要告知护士。 ➢保持地面整洁干燥，穿防滑鞋。 ➢向患者及家属宣教起床三部曲，
• 第一步，醒来后先平卧3分钟让自己完全清醒，才能缓缓从被窝里坐
起。 • 第二步，从被窝坐起来后，应呈半卧状，双眼正视前方或头颈稍作转动，
持续2-3分钟，再讲双脚移至床沿睁眼静坐3分钟，使自己完全的清醒过 来。 • 第三步床边静坐3分钟，此刻完全清醒，身体各部位都反映正常，这是 便可以缓缓起身，去做自己想做的事情。
溃疡性结肠炎伴消化 道出血——护理疑难
病例讨论
目录
CONTENTS
病例介绍 主要诊断 疾病相关知识 诊疗经过 护理问题 护理措施 讨论分析
病例资料
主诉
患者程XX，男，81岁，主诉：“全身乏力伴纳差一周”。
现病史
患者及家属诉：于20XX年4月24日左右开始出现纳差，全身乏力，偶有恶心， 无呕吐，无粘液脓血便，间断黑便，偶有胸闷、气短，无发热、反酸烧心。口服 溃疡性结肠炎相关药物，上述症状不缓解故于5月1日就诊于我院急诊科，门诊完 善检查后以“重度贫血”收住院。
病例资料
实验室检查
5月1
5月2
血红蛋白(130-175）g/L 41
白蛋白 （40-50）g/L 32.3
肌钙蛋白0.014-0.1ng/ml 0.026
尿酸（208-428）
713
ummol/L
肌酐（57-111）
178
ummol/L
钾(3.5-5.3)mmol/L
5.23
53 28.5 0.027 739
➢ 注意保暖，及时增减衣服，防止受凉。 ➢ 禁食水期间保持热量供给维持水，电解质，积极预防和纠正体液不
足。 ➢ 注意饮食清洁，不食过期、过冷、过夜食物，防止肠道感染。
护理诊断与措施
焦虑——与疾病本身对健康威胁有关
护理措施： ➢ 做好各项治疗操作的解释工作，解除患者的紧张恐惧心理。
➢ 耐心细致的讲解患者的症状、体征和病情发展及治疗过程，针对 患者的顾虑做出解释和指导。
血性循环衰竭症状。 ➢ 准确记录患者24小时出入量。 ➢ 为患者提供舒适卧位，交代家属24小时陪护，防止跌倒、坠床。
护理诊断与措施
营养失调 --与低于机体需要量，摄入不足有关 护理措施：
➢ 遵医嘱经静脉输注营养物质。
➢ 遵医嘱定期检查患者肝肾功、电解质等水平，以了解患者的营养 状况。
➢ 恢复饮食后指导患者进高热量、高蛋白饮食，禁忌辛辣，过硬、 不易消化饮食。
➢此患者慢性病较多，平时口服药物也比较多，需要家属监督服药，避 免多服或漏服。
➢向患者及家属讲解大便带血，粘液便或黑便时及时就医，避免延误病 情，导致重度贫血。
溃疡性结肠炎的日常注意事项
➢家庭护理：溃疡性结肠炎是一种慢性病，需要长期服药，并有癌变的可能， 因此需要在医生的指导下进行癌症筛查。同时此病不仅给患者身体上造成 痛苦，同时还会影响患者的心理健康，患者家属应该注意对患者的心理调节。
165
5月3 63
145 3.82
病例资料
护理评估
Braden评分：18分 自理能力评分：55分 防跌倒坠床风险评估：60分 VTE：2分 DVT：9分
初步诊断
1 溃疡性结肠炎 2 消化道出血 3 重度贫血 4 低蛋白血症 5 慢性心力衰竭 6 COPD 7 房颤
疾病相关知识
溃疡性结肠炎是一种 慢性非特异性肠道炎症性 疾病，主要累及直肠和结 肠，多呈反复发作的慢性 病程。表现为间断性腹泻、 黏液脓血便、腹痛及里急 后重等。本病治愈难度大， 复发率高，具有较高的癌 变率，与结肠癌的发病密 切相关。
➢日常生活护理：溃疡性结肠炎患者应该保证充足的休息，调节好情绪，避 免心理压力过大。急性活动期可给予流质或半流质饮食，病情好转后改为 富含营养、易消化的少渣饮食，不宜过于辛辣。注重饮食卫生，避免肠道 感染性疾病。患者家属应该与患者一起了解疾病知识，并共同做好生活方 式管理。
溃疡性结肠炎的日常注意事项
护理诊断与措施
排便异常-- 与消化道出血有关 护理措施：
➢ 协助患者做好肛周皮肤护理，保持清洁干燥。
➢ 指导家属和患者学会观察排泄物的性质、次数。
➢ 密切观察继续出血及再出血情况。
➢ 防止患者出血停止或因数天无法排便而滥用导泻剂。
护理诊断与措施
有跌倒坠床的危险--与贫血、低蛋白、乏力、有关。
护理措施：
护理诊断与措施
活动无耐力--- 与消化道出血所致贫血有关
护理措施： ➢ 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 ➢ 遵医嘱给予补液治疗，遵医嘱输入相关血液制品。 ➢ 提供安静舒适的环境，注意患者的保暖。 ➢ 协助患者的基本生活。
护理诊断与措施
有感染的危险--- 患者贫血之后会引起抵抗力的下降，同时 机体受到外来因素的影响后，会容易引起各种感染。
➢ 尽量满足患者生活、心理需求，让患者对医务人员产生信任感。
护理诊断与措施
知识缺乏--与缺乏监测出血的相关知识
护理措施： ➢向患者耐心讲解有关溃疡性结肠炎的知识，此病属于慢性病，需长期 治疗及护理，也向家属宣教此病的知识。
➢告知患者及家属，只要有耐心是可以控制病情的，消除其心理紧张和 顾虑，使能积极配合治疗。
讨论
患者跌倒坠床的预见性？
THANK YOU.
分类 临床类型 病变范围 病情分级
疾病相关知识
疾病类型
特点
初发型
首次发作
复发性
临床上最多见，活动期与缓解期交替出现
直肠型（E1）
发生在直肠。
左伴结肠型（E2） 结肠脾曲以下。
广泛结肠型（E3） 病变扩展至结肠脾曲以上。
活动期 缓解期
活动期一般有腹痛、腹泻、黏液血便、里急后 重感，黏液血便是活动期最常见的表现。
• 0：48复查血红蛋白53g/L，医嘱继续予“B”型阳性悬浮少白红 细胞2U静点。白班16;30予呋塞米20mg静推，今日患者未见
5月3日 黑便。
护理诊断与措施
体液不足--与出血引起的体液丢失，体液摄入不足有关。
➢ 建立静脉通路，补液、输血。 ➢ 严密观察患者生命体征变化，观察患者有无头晕、心悸、晕厥等失
疾病相关知识
中毒性巨 结肠（重
症）
并发症 直肠结肠 癌变
急性肠穿 孔、肠梗 阻（少见）
肠道大出 血（少见）
诊疗经过
• 患者于23：20收住，神志清，精神差，贫血貌，T：36.8℃， P:93次/分R：20次/分BP：119/93mmHg,，一级护理、禁食
5月1日 水 病危 ，心电监护、吸氧。
• 0：02患者胸闷，气短，医嘱予呋塞米20mg静推，0：30复查 5月2日 血红蛋白41g/L，医嘱予“B”型阳性悬浮少白红细胞3U静点。
病程中，神志清，精神差，无发热，偶有咳嗽咳痰，间断心慌、胸闷，无呼 吸困难、胸痛，无呕吐呕血，全身皮肤黏膜斑点瘀斑，饮食睡眠欠佳近一周间断 黑便，近期体重未见明显改变。
病例资料
既往史及体格检查
患者既往有溃疡性结肠炎、慢性心衰、房颤、慢性阻塞性肺疾病、肺源 性心脏病，痛风、肺气肿，腔隙性脑梗塞、肝囊肿、胆囊炎及胆囊结石 病史。
缓解期的患者基本没有症状，各项化验指标也 是正常的，甚至肠镜检查也正常，也可能有பைடு நூலகம் 痛或腹泻等肠道功能紊乱的症状，但无便血。
严重程度
疾病相关知识
轻度 中度 重度
大便次数＜4次／天； 体温＜37.5℃； 脉搏＜90次／分； 血红蛋白＞11.5g／dl： 血沉高于正常值，但＜20mm／h； C反应蛋白正常。
大便次数4～6次／天； 体温≤37.8℃； 脉搏＜90次／分； 血红蛋白≥10.5g／dl； 20mm／h＜血沉≤30mm／h； C反应蛋白高于正常值，但≤30mm/h。
大便次数＞6次／天； 体温＞37.8℃； 脉搏＞90次／分； 血红蛋白＜10.5g／dl； 血沉＞30mm／h； C反应蛋白＞30mm／h。
查体：T:36.8℃，P:93次/分，R：20次/分，BP:119/93mmHg，SpO2:96%。 神志清精神差，贫血貌，呼吸平稳，慢性病面容，表情淡漠，自主体位， 皮肤黏膜无发绀，无黄染，双肺听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音， 心脏听诊心音低钝，腹肌软，中下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音亢进。
➢日常病情监测：定期进行癌症筛查。起病8～10年的所有患者 均应行一次结肠镜检查，以确定当前病变的范围。根据蒙特利 尔分型确定监测方案： ➢E1型（直肠型）：无需结肠镜监测。 ➢E2型（左半结肠型）：从起病15年开始隔年行结肠镜复查。 ➢E3型（广泛结肠型）：需隔年行结肠镜复查，20年后每年行结 肠镜复查。 ➢合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年行结肠镜 复查。
➢告知家属24小时陪护，不得离开床旁，如果需要离开，需要告知护士。 ➢保持地面整洁干燥，穿防滑鞋。 ➢向患者及家属宣教起床三部曲，
• 第一步，醒来后先平卧3分钟让自己完全清醒，才能缓缓从被窝里坐
起。 • 第二步，从被窝坐起来后，应呈半卧状，双眼正视前方或头颈稍作转动，
持续2-3分钟，再讲双脚移至床沿睁眼静坐3分钟，使自己完全的清醒过 来。 • 第三步床边静坐3分钟，此刻完全清醒，身体各部位都反映正常，这是 便可以缓缓起身，去做自己想做的事情。
溃疡性结肠炎伴消化 道出血——护理疑难
病例讨论
目录
CONTENTS
病例介绍 主要诊断 疾病相关知识 诊疗经过 护理问题 护理措施 讨论分析
病例资料
主诉
患者程XX，男，81岁，主诉：“全身乏力伴纳差一周”。
现病史
患者及家属诉：于20XX年4月24日左右开始出现纳差，全身乏力，偶有恶心， 无呕吐，无粘液脓血便，间断黑便，偶有胸闷、气短，无发热、反酸烧心。口服 溃疡性结肠炎相关药物，上述症状不缓解故于5月1日就诊于我院急诊科，门诊完 善检查后以“重度贫血”收住院。
病例资料
实验室检查
5月1
5月2
血红蛋白(130-175）g/L 41
白蛋白 （40-50）g/L 32.3
肌钙蛋白0.014-0.1ng/ml 0.026
尿酸（208-428）
713
ummol/L
肌酐（57-111）
178
ummol/L
钾(3.5-5.3)mmol/L
5.23
53 28.5 0.027 739