三级中医医院评审培训—护理ppt课件

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指标
检
查
记
录
扣分方法
定期对中医护理方案的应用情况 未开展分析总 1.中医护理方案应用情况分析总结 进行分析总结 结，不得分； （1）体例内容符合要求 ）否（ ） 未周期内进行 （2）定期时限的理解（分析总结 6.3.2 是（ 2 定期对中医护理方案进行优化 优 化 ， 扣 1 时限无明确规定） 是（ ）否（ ） 分。。 2.提供定期优化中医护理方案的论 证资料 （1）优化内容 （2）依据/出处（评价） （3）相应专家论证材料 （4）报批、培训 参考依据：优势病种中医护理方案 护理效果总结分析报告体例（国中 医药医政医管便函〔2013〕 113 号））
6.1.3 科护士长职责 明确（
护士长职责 明确（ 人员1 知晓（ ）不明确（ ）不知晓（
）不明确（
作指南（试行）的通知 》（ 国中医 ） 明确，每人扣 药医政发〔 2010〕36号） 0.5 分；
2.关于《加强中医护理工作的意见》 ） 3.人员不知晓， （国中医药医政发〔 2013〕42号） ）每人扣 0.3分。
和措施，不得 检查要点 1.查阅评审周期内医院年度工作计划中 分； 是否有中医护理工作的计划和措施 2.措施未落实， 2.抽查2项措施落实情况 或落实不到位，
（1）医院计划和总结是否相互对应 每项扣 1分; 2 （2）医院计划总结与护理部工作计划 3.缺少有效证
总结是否对应 据的原始资料 , 3. 措施落实有效证据的原始资料 扣0.5 分。
（）
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指标
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查
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扣分方法 3.无培训计划，或未 体现不同层次人员的 培训内容 , 或无中医
分值 实得分 扣分原因
药内容，或护士培训
记录不符合要求，不 得分； 4.计划未落实，或原 6.2.4 （2） 始资料记录不全面， 每份技术档案扣 0.5 分； 5.培训内容与学时不 符合要求，每份技术 档案扣0.5分； 6.系统培训比例<70%, 4
每低于标准 1 个百分
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检查要点
指标 检 查 记 录 符合本院实际的中医护理常规和 中医护理方案有（ ）无（ ） 病区1中医护理常规 扣分原 1. 提供符合本院实际常规 /方案 扣分方法 分值 实得分 因 2. 常规/方案的培训系列资料 无符合本院实 3.常规/方案实施情况 际的中医护理 （1）病区有本专科《中医护理常规》、 常规和中医护 《中医护理方案》 理方案，不得 （2）抽验护理效果评价表 3 分；未组织实 （3）结合常规/方案的考核、患者访谈 施、培训，每 综合评价 个参考依据 病区扣1分。
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指标 建立（
检
查
记
录 ）
扣分方法 未建立护理垂
分值 实得分 扣分原因
护理垂直管理体系 ）未建立（ ） 6.1.2 相关工作方案 有（ ）无（
直管理体系或 检查要点 1.护理垂直管理体系结构图 无工作方案， 2 2.护理垂直管理工作方案（包含人员 不得分。 管理、激励机制、人才培养等要点） 参考依据： 1.关于印发《医院实施优质护理服务 工作标准（试行）的通知（卫医政发 〔2010〕108号） 2. 关于进一步深化优质护理、改善护 理服务的通知（国卫办医发〔2015〕 15号）
实施（
6.3.1 培训（ 实施（ 培训（
）未实施（
）未培训（ ）未实施（ ）未培训（
）
） ） ）
病区2中医护理常规
1.《中医护理常规技术操作规程》 ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发[2006 年]72号） 2.《中医护理方案》“关于印发中风等 13个病种中医护理方案（试行）的通知 （国中医药医政医管便函〔2013〕59 号） 3.《规章制定程序条例》（国务院令第 322号）
检查要点
分值 实得分 扣分原因
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指标
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查
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扣分方法
分值 实得分 扣分原因
中医药院校毕业或中医护理专业毕 1.抽查5名中医 检查要点 药院校毕业或 业护士（ ）人 中医护理专业 1.全院护士人员名册 全院护士总数（ ）人 毕业护士的证 2. 护理人员排班表 中医药院校毕业或中医护理专业毕 明材料。 3.抽查5名护士的证明材料 业护士/全院护士总数（ ）% 2.中医药院校 （1）被抽护士个人技术档案 护士证明材料符合（）不符合（） 毕业或中医护 理专业毕业的 （2）被抽护士执业证书 护士比例不低 （3）被抽护士中医院校或中医专业 6.2.2 2 于40%。 毕业证书（涵盖后学历、非护理专业） 3.中医药院校 （4）被抽护士人事部门毕业证明的 毕业或中医护 理专业毕业护 档案材料 士比例每低于 参考依据：关于《加强中医护理工作 标准1个百分点 的意见》（国中医药医政发〔2013〕 扣0.5分；护士 42号） 证明材料不符 合，不得分。
能培训 11 ）个人技术档案登记表 （ ）护理人员中医药知识与技能培训 级（ 、 中 级、初 （ 1 ）评审周期内系统接受中医药知识 2 ）学历复印件 中长期培训计划 中医培训计划制定（）未制定（） 级（ 护 士 技术档 与技能培训计划（ 100学时） 3 ）执业证书复印件 （ 2 ）评审周期内各年度培训计划 体现不同层次人员的培训内容 案（ 各 3 份及3名 （ 2 ）评审周期内每批课程设置表 4 ）职称复印件 3 ）评审周期内年度课程设置表 体现（）未体现（） 护（ 士 的 培训记 4 （ 3 ）讲义、课件、签到表 （ 5 ）荣誉及社会兼职复印件 体现中医药内容体现（）未体现 录。
每低于标准 1个 （3）被抽护士毕业证书（涵盖后学 百分点，扣 0.2 历）
分； 学 历资料 （4 ）被抽护士人事部门毕业证明的 不符 合，每人 档案材料
扣1分。 参考依据：关于《加强中医护理工
作的意见》（国中医药医政发 〔2013〕42号）
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指标 实
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制定护理人员中医培训计划并落
检查要点 扣分方法 检查要点 分值 实得分 扣分原因 检查要点 2. 非中医院校系统接受中医药知识和技 3. 技术档案 1. 不同层次护士中医药知识和技能培训 1. 随 机抽查高
人员2
人员3
知晓（
知晓（
）不知晓（
）不知晓（
）
）
3. 关于进一步深化优质护理、改善
护理服务的通知（国卫办医发 〔2015〕15号）
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指标
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扣分方法
分值 实得分 扣分原因
医院年度工作计划中有中医护理工 1.无相关计划
作的计划和措施 有（ 措施 1 落实 ( ) 未落实（ ） 未落实（ ）、 ） ） ） 6.1.4 落实不到位（ 措施 2 落实 ( ) 落实不到位（ 有效的原始资料 有（ ）无（ ） 无（ ）
（ 5 ）考试考核试卷及成绩汇总表 4 ）考试考核试卷及结业证书 /证明 （ 6 ）学分证书、结业证书复印件 2. 全 院 非中医 （ 6 ）全院护士人员名册、职称证明材 5 ）全院护士人员名册 7 ）所取得的科研、著作、论文复印 6.2.4 护士培训记录符合（）不符合（） 专（ 业 毕 业的护 4 料 （ 6 ）人事部门提供支撑材料（全院护 件 （1） 培训计划 落实（）未落实（） 士 中 系 统 接 受 （ 7）技术档案、护士执业证书等培训 士人员名册、入院时间、学历证明名 参考依据： 原始资料记录全面（）不全面（） 中 医 药 知 识 与 支持资料 册 1. 关于印发《中医医院中医护理工作指 全院非中医专业毕业的护士中系 技能 培训的护 参考依据： （7 ）技术档案、护士执业证书等培训 ” 国中医药医政 统接受中医药知识与技能培训的 士南（试行）》的通知 数 占 全院非 1. 关于印发《中医医院中医护理工作指 支撑资料 发〔 2010 〕 36号 护士数占全院非中医专业毕业护 中医专 业毕 业 南（试行）》的通知 （ 国中医药医政 参考依据：关于印发《中医医院中医 2. 《继续医学教育学分授予与管理办法》 士总数的比例（）% 护士总数的比 发〔 2010〕36号） 护理工作指南（试行）》的通知 ” 国 全继委发 [2006]11 号 培训内容与学时详见附表6.2.4 例不低于70% 。 2. 关于《实施医院护士岗位管理的指 中医药医政发〔2010〕36号 《护理人员技术档案检查表》
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指标
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扣分方法 1.护理管理部
分值 实得分 扣分原因
护理管理部门的职能 明确（ 主管院长职责 明确（ 明确（ ）不明确（ ）不明确（ 护理部主任（总护士长）职责 ）不明确（
） 门的职能不明 检查要点 1.护理管理部门职能 确，扣 1分； 2.护理管理人员工作职责 ） 2.主管院长、 3.护理管理人员知晓职能职责 护理部主任、 参考依据： ） 科护士长、护 1. 关于印发《中医医院中医护理工 士长的职责不 2
发〔2010〕108号）
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指标
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扣分方法
），医院开 1.提供全院护 1.护患比 士人员名册及 放床位数（ ） （1）全院护士人员名册 护理单元人员 病房护理人员总数与医院实际开放 （2）全院各护理单元人员信息 信息，随机抽 床位数的比例为( ： ) 查（ 2病区，并抽 3）医院开放床位数统计表 抽查病区1： 查近 3）护理部提供实际开放床位与护士 个月护理 （4 在岗护士人数（ ），实际开放床 人员排班表。 在岗人数日报表 3.抽查3个特殊 位数（ ）比例（ ） （5）随机抽2个病区近3个月护理人员 护理单元专科 抽查病区2： 排班表 护士资质的证 6.2.1 在岗护士人数（ ），实际开放床 5 （6）或被抽病区护士执业证 明材料。 位数（ ）比例（ ） 4.（ 病房护理人 7）或被抽护士财务部门基本信息材 特殊护理单元专科护士资质： 员总数与病区 料 护士1 符合（ ）不符合（ ）实际开放床位 （8）或被抽护士人事部门基本信息材 护士2 符合（ ）不符合（ ）数的比例不符 料 合要求，扣 3分； 护士3 符合（ ）不符合（ ） 抽查3个特殊护理单元专科护士资质 5.2. 特殊护理单 的证明材料（专科证书） 元专科护士资 质不符合要求 , 参考依据：关于《实施医院护士岗位管 病房护理人员总数（
《三级中医医院评审专家手册（2018年版）》
护理部分解析
李平 2018年3月17日
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检查要点 第一部分 中医药服务功能 第六章 中医护理（ 60） 2.护理管理岗位配置
1. 护理组织管理体系结构图
（1）全院护理管理人员、护士分布表 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 （2）医院开放床位数统计表 管理体系不 有在院长（或副院长）领导下的护 1. 3.层次护理管理岗位职责 健全，扣1分； 理组织管理体系 4.各层次护理管理者进行考核 2. 未按照标准 有（ ）无（ ） （1）护理部有护理目标管理制度 配置各层次护 按照标准配置各层次护理管理岗位 （2）各年度护理目标管理方案 理管理岗位和 和人员，岗位职责明确 （3）各层次护理管理岗位职责考核标 人员，岗位职 是（ ）否（ ） 准 责不明确，扣 1 6.1.1 对各层次护理管理者进行考核 2 分； （4）各层次岗位职责考核原始记录 有（ ）无（ ） 3. 未对各层次 5. 护理管理人员熟悉本岗位职责 人员1 知晓（ ）不知晓（ ）护理管理者进 参考依据： 0.5 人员2 知晓（ ）不知晓（ ）行考核，扣 1. 关于《加强中医护理工作的意见》 分； （国中医药医政发〔2013〕42号） 4.人员不知晓， 2.关于《实施医院护士岗位管理的指导 每人扣 0.3分。
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指标
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扣分方法
分值 实得分 扣分原因
建立护理与医务、药剂、后勤等相 1.无会议记录，
检查要点 关部门支持开展中医护理工作的协 不得分； 1.中医护理工作沟通协调制度 调机制，并定期（至少半年1次） 2.协调机制落
召开会议。
会议记录 6.1.5 协调机制落实 到位（ ） 有（ 不到位（ ）无（ 有效的原始资料 有（ ）无（ 2. 评审周期内中医护理工作协调会记 实不到位，扣 1 录 分; 3.落实的有效证据的原始资料 ） 3.缺少有效证 2 参考依据：, 据的原始资料 1. 关于印发《中医医院中医护理工作 ） 扣0.5 分。 指南（试行）》的通知 （ 国中医药 ） 医政发〔2010〕36号） 2.关于印发《医院实施优质护理服务 工作标准（试行）》的通知（卫医政
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指标
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查
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扣分方法 1.全院大专及
分值 实得分 扣分原因
全院大专及以上学历护士（）人 全院护士总数（）人
检查要点 以上学历护士 1.全院护士人员名册 全院大专及以上学历护士 / 全院护 数 占 全院护士 2.护理人员排班表 士总数（）% 总数 的比例不
3.80% 抽查 5名护士的证明材料 护士证明材料符合（）不符合（） 低于 。 （1）被抽护士技术档案 护士学历资料不符合（）人 2. 抽查 5 名护士 6.2.3 2 （2 ）被抽护士执业证书 的证 明 材料。