围术期病人的输液治疗及护理

围术期病人的输液治疗及护理
输液的主要目的是补充水和电解质，维持水和电解质的平衡；补充和维持有效循环血量，以保证循环状况稳定；补充糖、蛋白质、脂肪和维生素等，为机体提供必要的营养成分。

一、围术期病人的输液
（一）手术前的输液
手术分急症手术和择期手术。

这两类手术病人因手术前的一般状况有着显著差异，故输液治疗也不相同。

1.急症手术的术前输液
（1）急症手术前输液的主要目的。

①补充有效循环血量，纠正休克，稳定循环状况。

②纠正水、电解质平衡失调，特别是纠正脱水和细胞外液容量不足。

③完成经静脉给予抗生素控制或预防感染等各种辅助治疗措施。

（2）输液治疗。

①失血的病人：要根据失血量确定输血的量和输血速度，配合适当的电解质溶液和血浆容量扩充剂。

②以细胞外液丢失为主的病人，则根据血压、尿量及血尿电解质情况，补充电解质溶液、
5%葡萄糖溶液等，维持循环状况的稳定和水、电解质的平衡。

2.择期手术的术前输液
（1）择期手术输液的目的：纠正脱水和电解质失调；改善营养状况。

一般情况良好，能经口充分摄取水分和营养的病人，不需进行术前输液。

但当疾病导致经口摄取营养受限或经肠道丢失大量水、电解质和其他营养成分，造成营养不良或水、电解质平衡失调或继发贫血、低蛋白血症或脱水等情况时，需术前输液纠正。

（2）输液治疗。

①脱水和电解质平衡失调，应根据病人的具体情况，按照缺什么补什么、缺多少补多少的原则进行输液。

②以改善营养状况为目的的输液可采用静脉内高营养疗法。

（二）手术过程中的输液
病人接受麻醉药物后，大多数都会出现血管扩张，造成有效循环血量相对不足，使血压下降，再加上手术过程中血液和体液的丢失，因此，即使术前一般情况尚好，无脱水和血容量不足表现的病人，在手术过程中也需要进行输液。

1.手术时输液理论的发展
20世纪50年代，以外科学家Moors为代表的一派认为，手术时的应激反应使ADH和醛固酮分泌增加，导致水和钠的
潴留，故主张限制手术期间的输液量，提出了所谓的“干架子”理论。

20世纪60年代，Shires提出了与Moors相对立的另一种见解，认为手术和创伤时出现的ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮系统分泌亢进是由于功能性细胞外液减少所造成的；功能性细胞外液减少，还可促发创面局部的水肿。

因此，应排除这种非生理状态。

此后，临床上逐渐转移到大量输入细胞外液替代液的输液疗法，即所谓的扩容疗法。

扩容疗法对稳定病人的循环状况和改善肾功能有明显益处，但大量输入电解质溶液有促发组织水肿的倾向，因而主张应用胶体液。

胶体液可较长时间保留在血管内。

2.术中输液的目的
（1）补充生理性体液丢失量（不显性蒸发失水量和尿量）。

（2）补充潴留于第三间隙的血浆和组织间液量，即非功能性细胞外液量。

（3）补充血液丢失所致的循环血液量的绝对减少量。

3.术中输液治疗
一般选用组成与细胞外液较接近的晶体液如乳酸钠林格液，并配以一定比例的羧甲基淀粉代血浆胶体液，输血量则由失血量及病人的血红蛋白含量决定。

生理性体液丢失量的补充：手术过程中一般按每小时3～4mL/kg计算。

潴留于第三间隙中的体液，在弥散性腹膜
炎等病人可高达3～5L，一般上腹部择期手术为10～20mL/kg，下腹部手术为5～15mL/kg。

由于麻醉药所致的血管扩张也使静脉回心血量减少，因此，在麻醉开始阶段应加快输液速度，第1小时10～15mL/（kg·h）。

以后，根据病人的出血量调整输液速度。

术前无明显贫血的病人，手术过程中的失血量在500mL 以下者一般不需输血，常输入等张电解质溶液（如乳酸钠林格液），输入量应为出血量的2.5～3倍；或输入胶体液（如羧甲基淀粉代血浆），输入量与出血量相等即可。

2～3h内出血量达1000mL以上者，单纯输液不再能保证器官和组织供氧，必须输血，但即使在这种情况下，也不必全部用全血补足出血量，可补充一部分等张电解质溶液或羧甲基淀粉代血浆。

（三）手术后输液
手术后的恢复过程包括手术所造成的血流动力学和水、电解质平衡失调的恢复过程和机体代谢的恢复过程。

1.恢复水、电解质平衡失调的输液
首先应补足在此之前体内水和电解质的缺失量，在补足这些液体之后，输入的水和电解质的量应与其排出量相等，达到水和电解质出量和入量的平衡或基本平衡。

2.恢复稳态血流动力学的输液
血流动力学主要由三个因素决定：心脏的泵血功能、有
效循环血量和周围血管的张力。

手术过程中和手术后出现的血流动力学不稳定主要由循环血量不足所致。

细胞外液容量对循环血液量有直接的影响，增加细胞外液容量即可维持正常的血流动力学，而不一定必须输血。

经静脉输入与细胞外液组成相类似的制剂，如生理盐水、乳酸钠林格液可增加细胞外液的容量。

二、围术期输液特点和护理
（一）围术期输液监测项目
1.血压
应将血压维持在正常水平，收缩压至少应达到13.3kPa （100mmHg）以上。

2.脉搏
宜在每分钟100次以下。

3.尿量
尿量是血容量和功能性细胞外液容量的敏感性监测指标。

肾功能正常的病人，尿量过少提示血容量和细胞外液容量不足，需增加输液量。

作为维持输液的指标，最佳尿量为2000～3000mL/d；维持输液必须达到的最低尿量不得少于500mL/d，约每小时尿量在20mL以上。

4.CVP
急症手术病人，由于病情危重，在输液时不仅需要注意输液量是否足够，还要防止输液过量；对于心功能正常的病
人，CVP应不要超过正常上限。

5.输液速度
应由有效循环血量减少的速度和减少的幅度、心功能等综合判断。

循环血量急剧减少时，必须快速输液。

6.红细胞的氧转运能力
输血的目的不是为了维持循环血量，而主要是为了提高血运载氧的能力。

当血红蛋白浓度降低时，心脏将代偿性增加其排血量来提高血液运载氧的能力。

当血红蛋白浓度显著降低时，必然减低血液运载氧的能力。

心功能正常的病人，缓慢出血的总失血量在循环血量的1/3以内者，输入电解质溶液（或合用胶体液）恢复血液容量和依靠机体增加心排血量的代偿性改变，即可满足机体对氧的需求。

但如果病人原已处于贫血状态，再有失血时则须及时输血。

7.其他
血、尿的电解质浓度、渗透压等指标。

（二）手术病人的输液特点
1.单位时间的输液输血量大、种类多
病人因受麻醉及术中出血的影响，输液、输血有时每小时达数千毫升甚至更多，且种类多，包括晶体溶液、胶体溶液、各种血制品、各种麻醉药物、止血药物、抢救药物等。

2.对手术病人的病情不够熟悉，评估不足
手术室护士由于受时间及沟通技巧的影响，对病人的病
情缺乏全面的了解（如病人的患病史、过敏史、用药史），会对病人的输液安全造成不利影响。

3.受手术部位的影响大
手术部位影响手术的出血量，有些部位甚至会影响静脉输液的有效性。

例如，影响下腔静脉回流的肝脏手术、俯卧位脊柱手术，影响下肢静脉的回流，使下肢静脉的输液输血到达心脏形成有效循环受到影响，影响输液的有效性。

4.变异性大
不同的手术、不同的手术医生、相同的手术由不同的手术医生操作、不同的病人等因素，可造成病人术中不同的出血量及血流动力学的不同变化。

5.病人的血管条件相对较差而手术需要相对较粗管径的静脉针头的矛盾
术前禁食、禁饮时间过长而导致的脱水（尤其是婴幼儿病人）、对手术恐惧的过度紧张、多次手术等原因，均可使手术病人的血管显露不良，不易穿刺，如果片面强调用粗管径的针头开放静脉，易导致失败。

不仅既浪费时间，又增加病人的损伤和痛苦，甚至会出现暂停或改期手术的情况。

（三）手术病人输液的护理
1.病人病情的评估
（1）术前探视病人：因受人力资源等因素的影响，目前我国手术室护士到病房探视病人的比率还不高，使手术室
护士对病人的病情缺乏了解，影响了手术室护士对手术病人的全面评估，也影响了病人的输液安全。

因此，有条件的最好能在术前访视病人，对手术病人进行全面的评估。

（2）使用术前评估表：通过术前病人核对表可对病人进行较为全面的了解及评估，如病人现有病情，过去患病史、过敏史、服药史。

2.实施分步法静脉输液
对外周血管条件较差的病人或深静脉穿刺困难的婴幼儿，可采用分步法静脉输液，达到分阶段充分补充血容量的目的。

先用能保证穿刺成功的较小套管针或头皮针开放静脉，使血容量得到初步补充，待麻醉后血管得以扩张，再用足够大的留置针开放静脉，或做中心静脉置管。

这样可避免用不能保证穿刺成功的粗大针头穿刺造成的失败，减轻病人的痛苦，提高工作效率。

在危急情况下，如术中所有的静脉通路均失败而又无法开放其他静脉通路时可进行骨髓输液，争取抢救时间。

病人因术前禁食、禁饮时间过长会出现脱水，尤其是婴幼儿病人，应避免术前禁食、禁饮时间过长，必要时在术前进行静脉补液，既能避免脱水对病人造成不良影响，又能避免穿刺困难对病人造成的损伤和时间的浪费。

3.对手术情况进行评估
通过咨询手术医生，并结合自己的工作经验，对手术的难易程度及可能的出血量做出评估，根据评估结果选择开放
静脉所需的针头，以提高静脉穿刺的成功率。

4.了解医生手术的指导思想和手术操作特点
对简单、规范的手术，如阑尾切除术，各医生的指导思想和操作具有雷同性和一致性。

一般情况下，手术对病人的血流动力学和血容量的影响较小；但对于一些复杂手术或血运丰富又难操作的手术来说，医生手术的指导思想和手术操作特点，会直接影响病人术中的出血量和生命体征的平稳。

例如，针对脑部某些肿瘤的切除手术，术者会强调肿瘤的全切除可导致病人术中大出血。

若术者重视的是病人的术中安全和术后的生活质量则会适可而止地选择切除范围。

所以，医生手术的指导思想和手术操作特点也应纳入开放静脉评估的范围，根据各手术医生的特点做好充分的准备。

5.对输液产品进行评估，正确选择静脉留置针
静脉针头的选择包括对针头的种类（普通头皮针、头皮式套管针或直套管针）、型号的选择。

静脉针头型号主要根据手术情况进行选择，以保障病人的安全为原则，而静脉针头种类的选择应以方便操作和提高效率为原则。

为婴幼儿或新生儿开放静脉时，不强求使用留置套管针，因留置套管针要求血管直、管径相对较粗等条件，新生儿或婴幼儿的血管，尤其是头皮血管较难满足，而选用普通头皮针则易穿刺成功。

直套管针穿刺的技术比头皮式套管针相对低，穿刺易成功；但若开放静脉的部位被手术铺巾或手术操作者遮挡，则采用
头皮式套管针接上三通后更方便术中麻醉、抢救药物的使用；如使用直套管针时，可接上延长管，并在延长管的两端分别接三通管，达到方便操作的目的。

6.选择合适的部位开放静脉通路
手术病人开放静脉通路的部位不同于非手术病人。

非手术病人往往在手背或静脉条件较好的部位开放静脉；而手术病人开放静脉通路时，应首先考虑手术对开放静脉通路部位的血流是否有影响，是否影响病人术后的康复。

例如，盆腔部位手术病人较易诱发下肢静脉血栓形成，如在下肢开放静脉通路，因药物刺激等原因易产生静脉炎症反应，加重下肢静脉的损害。

肝手术、下腔静脉手术或俯卧位的脊柱手术，均可影响下肢的血液回流，甚至可能因回流血管的阻断或意外破裂使血液外漏造成无效输液。

因此，这些手术必须在上肢开放静脉通路，或做锁骨下静脉、颈静脉置管；但某些特殊或意外情况下，应以能使输入的液体或血制品有效进入血循环为原则。

例如，双上肢的静脉不能继续输液，而术前又未做深静脉置管的俯卧位脊柱手术，就不能机械地恪守在上肢开放静脉的原则，可在病人身体的任何部位（如双下肢）开放静脉通路，以保证液体或血制品进入病人体内，防止因大量出血、血容量得不到及时补充而导致血压持续下降等危急情况的发生。

因此，开放静脉的部位除根据手术特点外，还要掌握以保证病人安全为前提的灵活机动的原则。

7.保持术中静脉输注通路的有效性
静脉输注通路有效性是指经静脉输注的液体、血制品、药物能及时地进入体循环发挥效用。

在手术过程中，静脉输注通路及时有效地发挥作用，是病人术中安全的重要保障。

进行各种操作时，要注意防止静脉针头拔出、分离、移位。

在为婴幼儿病人输液时，可选用一根管径较小的延长管，两端各连一个三通管，分别与静脉针头和输液管相连，避免加药时对输液管道和静脉针头的牵扯。

输液管道的各种连接接头要牢固连接，最好使用旋入式接头。

尽量使手术病人的静脉穿刺部位暴露在外，以便随时观察；对不能暴露在外的静脉穿刺部位，要密切观察。

怀疑或确认输液针头不在血管内的（如输液不畅、局部肿胀、病人有疼痛的感觉）要及时更换输液部位，避免发生渗漏。

8.进行大量输液、输血制品时注意液体、血制品的温度及配伍禁忌
病人因受手术及麻醉的影响，体温调节功能受到抑制，易出现体温下降，从而影响病人麻醉的复苏及病人伤口的愈合；术中输入大量冷液体或血制品，可使病人的体温进一步下降。

因此，术中病人输注的液体要进行加温，使输注的液体温度与正常人体温度相近。

大量输注冷冻的血制品，如浓缩红细胞悬液、全血时，要对其进行适当的加温。

在输注大量的液体及血制品时，要注意它们相互间的配伍禁忌，并掌
握好血制品的使用时机，如血小板、新鲜血浆要尽快输注，以免降低它们的凝血功能。

9.一般性的安全措施
执行医嘱、严格查对、严格无菌操作、减少微粒污染等。