医学ppt--老年人合理用药

血压。升压药及高血压时易出血
➢ 低钾、低蛋白血症及心肌损害时地高辛中毒
➢ 抗凝血药、洋地黄类敏感性增高
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（三）内分泌系统 药物反应性
➢ 应用糖皮质激素时不良反应增加
➢ 胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时易致低血糖
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（四）免疫系统变化对药效学的影响
➢ 抗菌药物疗效降低 ➢ 对药物变态反应的发生率并不降低
顺从指数(%) 95 90 84 83 75 55 45 21
（217例患者统计，平均年龄70岁）
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六、如何提高老年患者服药的依从性？
1.老年患者服药依从性特点
服药的 顺从性
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2.提高老年患者服药的依从性方法
认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系
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一、神经系统的变化
1.脑重量：减轻 2.神经元：退化 3.脑血流量：减少 4.神经递质：水平降低 5.脑血管：硬化 6.血脑屏障：通透性增加 7.脊髓：重量减轻
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二、内分泌系统的改变
1.激素改变：减少 2.女性雌激素：减少 3.糖皮质激素受体：数目减少 4.甲状腺 5.松果体
中枢毒性小，适用于伴抑郁、焦虑老年人
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二、中枢神经 系统药物
（一）镇静催眠药
1.巴比妥类很少应用
2.苯二氮卓类较安全，短效常用，如替马西泮
3.咪唑吡啶类和环吡咯酮类镇静催眠作用确切、 肌松和失眠反射病 和抗抑郁药
1.氟哌啶醇、奋乃静适于伴有心血管疾病老年人 2.利陪同、奎硫平、奥氮平适用于兴奋、幻觉、
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5.头孢孟多、头孢哌酮可能出现血液系统障碍 6.使用氨基苷类药物要检查肾功能 7.万古霉素等增加氨基苷类肾毒性；苯海拉明掩
盖其的肾毒性；肌松药与其合用产生呼吸抑制 8.多数喹诺酮类药物药动学不发生变化
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四、麻黄、甘草和大黄
1.麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、 血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留
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第二节 老年人药动学与药效学的特点
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一、老年人药动学特点
（一）药物的吸收（absorption）
➢胃粘膜萎缩，胃酸降低 ➢胃肠蠕动减慢 ➢胃肠及肝血流下降 ➢胃肠道内液体量减少 ➢肌肉注射及皮下注射
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（二）分布（distribution）
4.Ⅱ度以上心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺病者
避免使用β受体阻断剂
5.合并痛风、低钠血证者避免使用利尿剂
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6.利血平会导致抑郁症
7.老年人压力感受敏感性下降，避免使用中枢类 降压药
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（二）强心苷
1.强心苷经肾排泄
2.老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性↓，毒 性反应的敏感性↑
1.有严重心脏疾病、持续的快速心律失常、复杂 室性心律失常老年人方考虑应用本类药物
2.抗心律失常药物均可引起心律失常，有时是致 命的，如西地兰、胺碘酮等
3.老年人常用抗心律失常药物：奎尼丁、利多卡
因、普鲁卡因胺
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（四）β受体阻断剂
1.选择性β1受体阻断剂老年人较安全 2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用时应注意 3.普萘洛尔和美托洛尔为脂溶性 4.纳多洛尔和阿替洛尔为水溶性经肾脏排谢。其
1.机体组成变化 ➢ 老年人脂肪比例增加(18-36%)
➢ 肌肉和水的比例减少(15%) ➢ 奎尼丁、保泰松、华法林等药影响因素较多
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2.血浆蛋白结合的影响 ➢ 老年人血浆白蛋白减少，a1-酸性糖蛋白增加
结合率高的药物影响大：华法林、水杨酸、地西泮 弱碱性药物的结合率在急性疾病时增加
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一、选药原则
1.明确诊断，有明确的用药指征 2.避免使用不宜于老年患者的药物 3. 选择合适的药物剂型：颗粒剂、口服液、喷雾剂 4.慎用滋补药或抗衰老药、维生素 5.避免选用偏方和秘方药
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老年人禁用药物
控制剂量的药物
长效苯二氮卓类、短效巴比妥 类、阿米替林、抗抑郁抗精神 病药复方、吲哚美辛、保泰松、 氯磺丙脲、双嘧达莫、肌松药 止血药、利血平、氨基糖苷类、 多粘菌素、万古、四环素、利 福平、洋地黄毒苷
与白蛋白高度结合的酸性药在血浆 内游离部分增加
与α1-酸性糖蛋白结合的药物游离 部分稍减少
肝首过代谢减低；一些药生物转换 率减低；个体之间的肝代谢率出现 显著差异
肾清除药物及其代谢物减少；有显 著的个体之间的差别
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二、老年人药效学特点
➢中枢神经系统抑制药敏感性增加 ➢心血管系统药物反应性 ➢内分泌系统糖皮质激素、降血糖药物的反应 ➢免疫系统变化对药物反应的影响
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第三节 老年人的合理用药对策
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有效处方的指导方针
➢让病人将所有的药物带来 ➢临时医嘱限于用来治疗轻症 ➢选用一种药可能治疗一种以上的病症 ➢开写药物前了解禁忌和潜在的药物互相作用 ➢小剂量开始，逐步调节药物的剂量
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➢指导病人有关药物治疗事项 ➢仔细观察病人的药物不良反应 ➢核对病人服药顺从性 ➢定期地简化治疗方案，如有可能停用一些药物 ➢对药物治疗的疗程要规定好现实的期限
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五、呼吸系统的改变
1.肺泡膜变薄 2.肺小血管硬化 3.肺毛细管血流量减少，弥散能力降低 4.肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等 5.对CO2的敏感性下降
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六、免疫系统的变化
1.细胞免疫功能降低 2.NK细胞活性下降 3. B细胞变化不很明显：但天然抗 体减少，自身抗体增加
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三、心血管系统的改变
1.心脏改变：重量增加 2.心肌细胞：胶原样、淀粉样变性 3.动脉血管：弹性减弱 4.主要器官的血流量：减少 5.血管外周阻力：增加 6.压力感受器敏感性：降低 7.心血管疾病
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四、消化系统的改变
1.胃黏膜萎缩：变薄 2.胃肠运动减弱 3.胃肠道和肝血流量减少 4.肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低
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烟：诱导肝微粒体酶系统，增强地西泮、尼 可刹米、茶碱、非那西丁、安替比林的代谢
酒：诱导肝微粒体酶系统，加速华法林、甲 苯磺丁脲等的代谢
糖尿病患者限制饮食
强心苷、降压药应低盐补钾
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药物类型对老年人用药顺从性的影响
药物 抗生素类 洋地黄类 胰岛素 利尿剂 抗高血压药 解痉剂 精神药物 镇痛剂
氟哌啶醇、甲硫哒嗪、地高辛、 西咪替丁、雷尼替丁、铁制剂
控制疗程的药物 右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、 口服抗菌药、奥沙西泮、三唑 仑、艾司唑仑
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二、使用原则
1. 用药利大于弊 2.治疗方案简单易行，讲清治疗方案和措施 3.小剂量应用 4.时间药理学特点用药 5.疗程适当，及时停药 6.合理饮食及控制嗜好 7.提高用药依从性
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案例2
男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125mg qd 维持，因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律 失常，检查发现地高辛血药浓度明显升高，为 什么？
分析：
1.老年人肌肉组织含量减少而心肌倾向肥厚， 致使心肌药物分布相对增加
2.老年人肝肾功能减退，使血药浓度增高
3.老年人原本就有传导减慢的趋势
3.甲状腺机能减退者对强心苷敏感，高钙、低镁 血症和心肌缺血、感染者者易发生强心苷中毒
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4.药物的相互作用 奎尼丁、红霉素、四环素等使强心苷C血药↑； 合用强心苷和噻嗪利尿药应补钾
5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂
6.强心甘类药物中毒表现
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（三）抗心律失常药
2.甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、 浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状
3.大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少
使用率
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案例1
女性76岁，频发室早，胺碘酮0.2 tid，2天后 出现病理性窦律而入院，停药观察，2月余后 血中还能查出该药的含量，为什么？
分析： 1.胺碘酮半衰期长 2.老年人肝血流量减少，肝微粒体酶活性降低 3.该药脂溶性高，易蓄积 4.老年人心脏传导随年龄减慢
忘想症状的老年精神分裂症患者 3.选用新一代抗抑郁药，如马普替林等 4.老年抑郁患者避免使用单胺氧化酶抑制剂
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三、抗生素 与抗菌药
1.老年人体脂增多,水减少 2.老年人肝肾功能降低 3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等药物。
抗菌药物一旦选定，疗程应5d-14d 4.注意观察，正确应对，避免严重不良反应
药物的日程表和备忘卡 药物包装易于打开 多室隔开的药丸盒 顺从性指导
顺从性
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第四节 老年人的用药特点
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一、心血管系统药物 （一）抗高血压药
1.选药原则：平稳降压，疗效温和，不良反应少
2.建议使用长效制剂，降压谷峰比大于1/2
3.推荐老年人使用的降压药物：长效钙拮抗剂、ACEI、 ARB、小剂量利尿剂
肝内代谢 肾清除率
老化对药物体内过程的影响
老化的生理性改变
临床意义
胃pH增高；小肠表面积 缩小 全身体液减少；身体肌 肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少
α1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血 流量减少
肾血浆流量减少；肾小 球滤过率减少
老化对吸收变化影响很少（无临床 意义）
水溶性药物浓度增高；脂溶性药分 布增加，而清除半衰期延长
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（一）神经系统 药物反应性
➢中枢抑制药的敏感性增加：巴比妥类、吗啡、 镇静催眠药、抗惊厥药、抗抑郁药、抗组胺药 ➢氨基苷类抗生素、依他尼酸：听力损害明显 ➢中枢兴奋药敏感性降低：苯丙胺、咖啡因 、 士的宁
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（二）心血管系统 药物反应性
➢ β-受体激动药和β-受体阻断药反应性减弱 ➢ 降压药及有扩管作用的药物，易出现体位性低
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身体组分与功能的变化
观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量
从20岁到80岁的变化（%） +35
－8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40
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（三）代谢(metabolism)
肝摄取率↓，F↑ 2021/4/20 老年人肝微粒体酶不易诱导增生。肝药20
酶活性个体差异性大
（四）排泄(excretion)
胆汁分泌下降，故经胆汁分泌排泄的药物减少
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老 年 人 肾 排 泄 减 少 的 药 物
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药代动力学 吸收 分布
4.红霉素抑制CYP450，使地高辛代谢减少，浓
度增加
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思考题
1.试述老年人药动学和药效学的影响 2.老年合理选药和用药原则
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第九章 老年人合理用药
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药物不良反应随年龄而增加
➢ 住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应 发生率为2药5物％不，良4l反-应50如岁此为严1重1.，8％，10-20岁3％。
是否药品上市前的研究
不够充分呢？
➢ “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大
问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要
的
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第一节 老年人的生理、生化功能的变化
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60岁以上年龄分期
亚太地区 老年人 60-80岁 高龄老人 80-90岁 长寿老人 90-100岁 100岁老人 100岁以上
欧美国家 65-80岁 80-90岁 90-100岁 100岁以上
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衰老的学说
➢遗传程序学说(genetic programtheory) ➢自由基学说(Free radical theory) ➢免疫学说(immunological theory) ➢交联学说(cross linkage theory) ➢端粒缩短学说(short-telomere theory)