脑梗塞的分型分期治疗PPT教学课件

降水 地形
植被
——土质疏松，垂直节理发育；
——降水集中夏季，且多暴雨；
——位于山地和平原过渡带， 坡度较大；
——覆盖率低，对地面保护性差;
水蚀荒漠化
黄土高原水土流失 (1) 成因
人为 原因
植被破坏 不合理的耕作制度
开矿
水蚀荒漠化
黄土高原水土流失 (1) 成因
人为 原因
植被破坏 ——滥垦、滥牧、滥伐 不合理的耕作制度 ——轮荒
分型治疗
在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的 全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：
1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压， 在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。
2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶 栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和 的改善脑血循环。
二、风蚀荒漠化 3. 防治
(1) 全球合作； (2) 封沙禁牧、禁樵禁采； 植树种草，保护好现有的林草植被； (3) 调整农业结构，退耕还林、还草; (4) 合理用水，发展节水农业； (5) 优化能源结构，解决农村能源问题; (6)控制人口，生态移民。
黄土高原
千沟万壑、支离破碎 ——流水侵蚀
黄土高原
▲ 其他原因
▲ 未能确定病因
脑梗塞有多种分型方法，其中较
多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑 梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最 实用的是急性期确定梗塞部位及大小 的分型，然而在早期，尤其是在3～6 小时的复流时间窗内，常规CT和MRI 不易显示梗塞灶及确定范围。
目 前 正 研 究 用 MRA 或 DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等 检查来协助确定，但由于设备、技 术、人力、经济等条件限制，这些 方法难以推广应用。从临床实际出 发 ， 我 们 建 议 采 用 OSCP 分 型 和 结 构性影像CT分型。
大风频繁
然
植被:稀疏，植被覆盖率低
原
地表:沙质沉积物，组成物质
因
疏松 过度樵采
人
人口 压力
过度放牧 过度农垦
为 原 因
二、风蚀荒漠化 2. 危害
(1) 影响农业生产：掩埋良田，土地退化， 粮食和牧草减产，引发饥荒；
(2) 破坏基础设施：掩埋村镇、交通、水 库、灌渠等；
(3) 生态环境恶化，沙尘暴频发。
共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙 综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
C T 分型
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
代
失
损害
偿
衡
复常
微小血管障碍
病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍
部位、范围、程度、影响因素
疗效评价的重要条件
标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学（注意可比性） 分析客观、结论可靠（靶点、 评定终点）
分子生物学基础 ─ 千差万别的重要原因
恢复期（2 ~ 6月）
继续及酌情调整改善脑血循 环和脑保护剂的措施，注意适当 选用中药、针灸等，进行规范化 的康复治疗，包括认知、言语及 肢体运动等功能的康复。同时防 治发病因素，防复发。
后遗症期（6个月后）
基本上继续恢复期的 方案，重点在康复、针对 病因及发病因素的措施， 防止再发。
一、荒漠化的含义
主要影响因素：缺血速度、耐受性
病理生理
能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍
阶段性、相互关系、平衡调节
主次转换、相互影响
缺血性损害 闭
塞
再通
复常
复流
再灌流损伤
主次转换、相互影响
水
占位效应
颅
缺
肿
内
坏
高

主次转换、相互影响
水
细胞
肿
内
细胞 外
阶段性、相关性、各环节的主要作用因素
病理损害的动态发展过程
缺血
病理解剖
脑血管损害 脑细胞损害
水肿 变性 坏死
周边：半暗带 梗
塞
灶 中心：坏死区
可逆性损害 不可逆性损害
正常
不同时期的主要病变
缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~12小时：细胞结构的破坏 缺血1~2日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化
相同 环境条件（外因） 病因（高血压） 疾病 治疗（药物）
差别 患病与否 靶器官（心、脑、肾） 临床征象、合并症 疗效
治疗
目标
减轻 → 消除梗塞灶， 恢复正常功能
主要方向
改善脑循环：去除病因或主要 病理环节 → 恢复血流 → 正常 代谢 减轻病理损害：脑保护（微循 环、脑细胞）
实施原则
维持基本生命系统（血压、心、 呼吸、血液、肾、电解质等）的 稳定：排除干扰因素，防治合并 症 序贯性处理：脑部病变的动态过 程、阶段性变化、主要损害环节
4. 改善脑营养代谢的药物或 脑保护剂，如能量制剂 （ATP、辅酶A）、维生 素（C、E）、辅酶Q10、 硫酸镁、胞二磷胆碱、地 塞米松、甘露醇等。
5. 抗脑水肿降低颅内压， 重症患者可提早（24小 时）应用甘露醇、速尿、 甘油果糖、地塞米松等， 伴脑疝危象，宜手术减 压。
第二阶段（3 ~ 14天）
脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型 ▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 ▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、 其他 ▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大 脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后 动脉
● LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） ▲ 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动 脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） ▲ 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等）
急性期（1个月）
主要按分型原则治 疗，具体实施上基本可 分为三个阶段。
第一阶段
（发病24小时或48小时内）
1. 3 ～６小时内符合条件者， 可用尿激酶、tPA等溶栓。
2. 不适于溶栓治疗者，依病情 病因可酌情应用降纤（克栓 酶、降纤酶）、抗凝（低分 子肝素）或抗血小板制剂等 治疗。
3. 未行或不溶栓者，应依临床病 理情况，还可酌情选用影响血 压及血容量少，作用缓和的改 善脑血循环的治疗，如丹参、 川芎嗪、三七或银杏叶制剂、 钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟 桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋 糖酐等。
千沟万壑、支离破碎 ——流水侵蚀
黄土高原的形成 ——内力作用
黄土高原
千沟万壑、支离破碎 ——流水侵蚀
黄土高原的形成 ——内力作用 黄土的成因 ——风力沉积
黄土高原的位置和范围
水蚀荒漠化
黄土高原水土流失
(1) 成因
土壤
自然 原因
降水 地形
植被
水蚀荒漠化
黄土高原水土流失
(1) 成因
土壤
自然 原因
4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。
5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞 的治疗方案。
● 脑梗塞的分期：缺血性脑损
害的病理生理及生化改变呈 一个动态发展过程，典型的 脑梗塞在临床上基本可分几 个阶段，即急性期（1个月）， 恢复期（2~6个月），后遗症 期（6个月后）
分期治疗
典型的脑梗塞，主 要是大、中梗塞（TACI、 部 分 的 POCI 及 PACI ） 在临床上可按病程分为 三期。
小流域——相当于坳沟或河沟的沟道流域。
小流域 综合 治理
工程措施 ——平整土地 、 修筑梯田、打坝建库
生物措施 ——植树种草
农业技术措施
——深耕改土、 科学施肥、选育良种 地膜覆盖、 轮作套种
治理方针 ——“保塬、护坡、固沟”
南 方 低 山 丘 陵 区 大 致 范 围
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化
▲ 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）
▲ 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血 液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）
▲ 病因未能确定
● TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与 LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化
▲ 心源性脑栓塞
▲ 小动脉闭塞（腔隙）
开矿
水蚀荒漠化
黄土高原水土流失 (2) 危害
A. 土壤肥力下降，农业减产； B. 河湖泥沙淤积增多，航运能力下降，
旱涝灾害加剧； C. 生态环境恶化。
水蚀荒漠化
黄土高原水土流失 (3) 防治
A. 调整土地利用结构； B. 植树造林种草，退耕还林还草； C. 工矿城市交通建设注重植被保护和复
垦； D. 小流域综合治理。
重要性和意义
● 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环） ● 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） ● 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 ● 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择
脑梗塞分类
（据发生的主要病因及机制）
● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞
人为 原因
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化
(2) 成因
土壤
自然 原因
气候 地形
——红壤“酸、瘦、黏”，较贫瘠; ——降水丰沛，集中且多暴雨； ——低山丘陵为主，地表起伏大。
人为 原因
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化
(2) 成因
土壤
自然 原因
气候 地形
——红壤“酸、瘦、黏”，较贫瘠; ——降水丰沛，集中且多暴雨； ——低山丘陵为主，地表起伏大。
脑梗塞的分型分期治疗
缺血
临床的病理基础
脑神经细胞损害 脑血管微循环损害
水肿 变性 坏死
血容量减少 脑能量代谢障碍
神经传递 系统代谢 紊乱
神经网络 系统机能 障碍
脑功能障 碍的症状、 体征
立论依据
一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心 脏病、糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、 低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征：受累 血管及梗塞的部位、大小、侧支 循环
● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上 三联征两个，或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损，较TACI局限
受累血管：①MCA近段主干，皮质 侧支循环良好；②MCA 远段主干、各级分支， 或ACA及分支。
中、小梗塞
●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎 基动脉综合征
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交 叉）
OCSP分型
依据临床表现迅速 分型，提示受累血管及 梗塞灶的大小和部位
● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征， 即完全大脑中动脉综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、 失语、失算、空间定向力障碍等）
▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗塞
小流域——相当于坳沟或河沟的沟道流域。
小流域——相当于坳沟或河沟的沟道流域。
小流域 综合 治理
工程措施
生物措施 农业技术措施
小流域——相当于坳沟或河沟的沟道流域。
小流域 综合 治理
工程措施 ——平整土地 、 修筑梯田、打坝建库
生物措施 ——植树种草
农业技术措施
——深耕改土、 科学施肥、选育良种 地膜覆盖、 轮作套种
1. 概念 ——由于气候变化和人类活动等
因素所造成的土地退化。
一、荒漠化的含义 2. 类型
风蚀荒漠化 ——西北 水蚀荒漠化 ——黄土高原、南方低山丘陵 盐渍荒漠化 ——华北 石质荒漠化 ——西南(喀斯特地貌区) 冻融荒漠化 ——高山高原地区
二、风蚀荒漠化
1. 荒漠化的成因
气候:干旱少雨,日照时间长， 自
▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或
视野缺损
椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞
● 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征， 主要有：
▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：
——土地退化后红壤等红色土层裸露的现象
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化 (1) 分布 ——湖南、江西、福建、广东等
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化 (2) 成因
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化 (2) 成因
自然 原因
人为 原因
水蚀荒漠化
南方低山丘陵红色荒漠化
(2) 成因
土壤
自然 原因
气候 地形
主要是抗脑水肿降低颅内压、改善 脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是 第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、 改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水 肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定 者，应早期行康复治疗。
第三阶段（15 ~ 30天）
以改善脑血循环及营养代 谢为主，若无颅内高压者可停 用脱水剂。余同第二阶段的方 法，可酌情加用中药、针灸的 治疗。