病历书写规范2016版

24小时内入院死亡记录
• 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内 入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间 未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了 入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死 亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书 写此记录，不需书写死亡记录。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
日常病程记录
• 患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食、 病情演变、新症状及体征的改变、并发症的发生及进 一步询问到的重要病史的补充； • 各项检验及特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价 值的阴性结果并进行分析、判断； • 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划 • 重要医嘱的更改及其理由； • 上级医生对病情的补充、诊断及治疗的意见、更改诊 断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变 化的判断、处理及效果等应该立即记入；
某某上级（技术职务）医师查房记录
术前讨论等。内容包括：查房医师的姓名、专业 技术职务、对病情的分析和诊疗意见。 • 患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师 查房。患者入院时有高级职称医师直接书写首次 病程记录，可视为上级医师查房记录，但必须注 明技术职务。不得将首次病程记录书写为“首次 病程记录并上级医师查房记录”。
某某上级（技术职务）医师查房记录
病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查 房记录（夜班、节假日、双休日可由住院总医师 或二线值班医师代执行）；病重者入院后第二天 要有主治或上级医师查房；一般患者入院后主治 或上级医师查房不得超过48小时，节假日、双休 日可由住院总医师或二线医师代查房，只要求解 决当天的医疗问题；要求核实修改下级医师书写 的病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步 诊疗计划和具体医嘱。
转出（或转入）记录
• 转科时，转出科室应及时将各种医疗文件整理、 书写完整；转入科室有责任对病历进行审查，督 促转出科室及时完善相关内容。病历质量如属转 科前问题的，相关科室共同承担责任，转出科室 承担主日期、患者姓名、性 别 、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、长期住院原因分析及 针对性诊疗计划、医师签名。 • 交接班记录和专科记录可代替阶段小结；患者住 院刚满30天或者超过1天即出院者，可免写阶段小 结 核心条款 4.5.7.5 住院时间超过30天的患者管理
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时 可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
• 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用 期医务人员书写，但应有具有执业资质的医生冠 签。 • 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
病历书写规范2016版解读
书写基本规则
湖北省住院病历质量考核评分标准 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内 完成----丙 2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙 4.1.1 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成----丙 4.2.1 缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小 时内完成---- 扣10分
某某上级（技术职务）医师查房记录
2、常规查房要求。对病危者要随时查看，记录至 少每天1次；对病重者每日或隔日1次；对一般患 者可每周2次。内容包括： A.补充的病史及体征； B.诊断依据与鉴别诊断的分析； C.诊疗计划于更改诊疗计划具体意见。 • 主任医师及副主任医师查房要求。副主任医师及 以上查房每周1～2次，主要是解决危重疑难病症 的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织
首次病程记录
• 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。 • 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病 例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 • 诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排， 是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包 括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记 录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、 年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。 交(接)班时间应精确到时分。
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。 • 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分 • 输血或者使用血液制品当天病程中应有记录，内 容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 等。（核心条款4.19.5.2）
转出（或转入）记录
• 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期， 转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。 • 患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，入院 记录可由转入科室来完成，但转出记录一定由转 出科室完成。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。 • 首次病程记录指患者入院后由经治医生或值班医师书写的 第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等。书写时，在第一行居中注明“首次病 程记录”字样。 • 病例特点。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，
抢救记录
（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到 缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出 现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 （3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而 死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为 抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢 救计算。
有创操作记录
• 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 另页立单页，也可在病程中记录。 • 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动中进行的 各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺 等）的记录。 • 有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否 顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患 者说明，操作医师签名。 • 书写有创诊疗操作记录内容时，首先左顶格记录
交（接）班记录
• 交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后 24小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。 • 交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责的医师，因工作特殊变动终止主管病床而影 响对患者的诊疗，必须交给另一位主管病床的经治 医师。
转出（或转入）记录
• 转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写， “转科记录”居中标示。如住院刚满30天可代替 阶段小结。 • 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入 科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入 科室的经治或值班医师分别书写的记录。包括转 出记录和转入记录。 • 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（特殊情况如急诊抢救等除外）；转入记录 由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
首次病程记录
2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要 药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果 可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾 病诊疗常见规定的标注执行。 • 记录医师应署全名，字迹清楚。
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出 院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出 院的病历记录。如入院后已书写了入院记录的患 者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如 尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记 录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规 定书写。
有创操作记录
日期和时间，居中记录有创诊疗操作的名称。另 起行空两格记录具体操作步骤，操作步骤按照相 应的《临床技能操作规范》进行操作和记录。如 记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和 定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品 种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和 深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退 出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察 以及向患者交代的注意事项。
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有 关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。 • 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进 一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估等。
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程 记录中。“疑难病例讨论记录”在第一行居中书 写。 • 疑难病例一般是指入院1周未能确诊的或诊断明确 但持续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨 论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可 邀请科外或者外院的有关专科医师参加。参加人 员姓名及专业技术职务要注明医疗机构名称。
抢救记录
• 患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 的医务人员姓名及专业技术职称；书写抢救记录 应在第一行居中注明“抢救记录”。 • 记录时间（抢救后6小时内）、抢救时间均应具体 到分钟，并注明抢救起止时间；补记记录要记录 抢救时间和记录时间。 • 开具的抢救医嘱与抢救内容相一致。 • 记录入危重患者抢救登记本
会诊记录