Lbkd先生医案三人讨论集（1-10

Lbkd先生医案三人讨论集（1-10
本帖最后由孙曼之于 2012-11-22 21:50 编辑
Lbkd先生医案三人讨论集
按语：最近我与3号行星、野木瓜三人共同进行了lbkd先生医案的学习与讨论，感到获益良多。

以下是我们的心得体会，凡是蓝色字体为3号行星意见，红色字体为野木瓜意见，“评语”则是我的意见。

1.尿失禁案
张某年八十九煤气中毒后，遗留尿失禁。

医作神经治者有之，作前列腺治者有之，无奈之下，欲行手术。

家人以年高体衰而拒诊。

子邀为诊。

至则形衰而色萎，精神萎靡，纳便尚可，六脉弦硬而芤。

弦则精败，硬为风动，芤为血气不充。

治从脾肾兼以收摄。

人参熟地当归枸杞黄芪龙骨牡蛎益智桑叶菊花谷芽麦芽炒白芍附片肉桂三剂便稀，六剂而起.
3号行星：年八十九，就是无此中毒，也差不多五脏皆虚了。

诊断要点当是形衰色萎，精神萎靡。

六脉弦硬，高年多见，唯一个“芤”必须逆转。

如我遇此，可能会用六味地黄汤为主，习惯的剂量加减是：熟地40 山药20 丹皮15 泽泻15 山萸肉20 茯苓15 五味子10 黄芪25 党参15，2剂，日一剂，水煎服。

两剂者，虑此方服后便稀，高年虚人，恐有变症，然后再做考虑。

评语：本案的诊断要点诚如你所说的年高而形衰色萎、精神萎靡。

脉象弦硬而芤是阴血大衰，而色衰萎靡则又是阴虚及阳以并且脾气大虚的表现。

lbkd先生谓“损阳易脱，损阴多风”，而小便失禁与脾肾之温煦、升举、收摄自有关系，故以地、归、芍、杞填阴补血，参、
芪、附、桂以益气温阳，龙、牡、益智收涩温摄，桑、菊清热熄风，谷芽、麦芽开胃以防补药滋腻。

“三剂便稀”者，脾胃气机开通运行也。

故能“六剂而起”也。

至于你所给出的方剂，与原案方剂比较起来，除益气填阴与原方相同外，收涩部分力量较为薄弱，而且缺乏温阳、熄风部分。

我认为，熄风或许可以阙如，但温阳的附、桂则是决不可没有的。

这是因为，在气虚已极的情况下，在补气药物中配伍少量的温阳之味，可以起到对于温煦生发的“催化”作用，这一点古人医案中屡有论述，如叶天士云：“凡气伤日久，必固其阳”，《古今医案按》俞震按语云：“惟是大虚必挟寒，昔贤谓治久疟用补者，少加附子，其效如神。

故虚疟之用桂附，与三阴疟之用丁香，俱有奇功可据也”，这些论述应该引起我们的注意。

野木瓜：对于尿失禁，遗尿等的治疗我常倾向于从肝论治，多用芍药甘草汤加木瓜为基础，配合师承经验兼用白芷（小量分冲更好）地榆（重取用生品）结合整体用药一般效果不错。

本案年高体衰，阴阳皆乏，自在情理之中，诸见证也说明了这个问题。

此患者我处理的话，会用上方配合缩泉丸改汤重加金樱子，山茱萸30-60克，另取血肉有情之品以通补奇经（用微量龟板鹿角为散冲服）。

后继当以金匮肾气丸为妥。

评语：野木瓜所论，可以看得出来是从临床实践而来的，非泛泛而论也。

其中白芷与地榆的使用方法一定是有实践依据的，值得我们注意。

但我意温阳的分量似乎不足，而应用血肉有情之品入药又有新意，或可补充原方。

2.某女十七学生，近数月忽悲泣不能自止，胆小忧悽，白昼不敢居室，每有寻死之念，举家忧悽。

六脉沉微，舌淡、苔薄，形体丰膄，面色无华，神情淡漠。

春升不足，肝失其用。

桂枝白芍生姜甘草大枣龙骨牡蛎三剂笑语如故，复三剂为固。

3号行星：仲景先辈的话脑子里剩不到十句，但“妇人喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之。

”还有个大概印象。

如我见此证，自然是查一下方剂或内科学，看看甘麦大枣汤是啥，再结合“脉沉微，舌淡、苔薄，面色无华，神情淡漠。

”加些补气利湿的药。

具体可能用如下：炙甘草30 浮小麦50 大枣10枚黄芪25 党参20 泽泻15 三剂试试。

其实我对甘麦大枣汤甚为不解，虽说虚寒为主，但此方三个药全是缓性的，对付本来就阴性表现的病，咋行呢？如果没有仲景先师的话在，我可能宁愿用附子理中丸或阳和汤。

把她的大便治成干结，以期阳明之气发动。

评语：本案悲泣忧慽、神情淡漠，自属春升不足的阴证，这一点不难理解。

为什么要用桂枝汤生发阳气？成无己释本方云：“桂枝辛热，用以为君，必谓桂犹圭也，宣导诸药，为之先聘，是犹辛甘发散为阳之意。

盖发散风邪，必以辛为主，故桂枝所以为君也。

芍药味苦酸微寒，甘草味甘平，二物用以为臣佐者，《内经》所谓风淫所胜，平以辛，佐以苦，以甘缓之，以酸收之，是以芍药为臣而甘草为佐也。

生姜味辛温，大枣味甘温，二物为使者，《内经》所谓风淫于内，以甘缓之，以辛散之，是以姜枣为使也。

姜枣味辛甘，固能发散，而此又不特专于发散之用。

以脾主为胃行其津液，姜枣之用，专行脾之津液而和营卫者也。

”
至于甘麦大枣汤，叶天士是把该方作为补养心血的方剂使用的。

关于小麦，《名医别录》云：“除热，止燥渴，利小便，养肝气，止漏血，唾血”。

“除热”，说明性偏于寒，而偏于寒则主要是补血而不会是补气，这是显然可见的。

“止燥渴，利小便”，是说明又有补阴功能。

“养肝气，止漏血、唾血”，是补气之外又有入血凉血之能。

这样看来，小麦的功能主要是补养心血心阴，其性质偏于寒凉。

另外又有一定的补气功能，但不是主要方面。

后世以小麦治疗消渴口干、泄痢、淋证、金疮出血、烫火伤，又以面粉敷围臃肿，可以证明以上结论是大致可信的。

而《别录》距离《伤寒论》成书时间不远，二书
对于药物的用法应该是比较接近的。

我曾经用甘麦大枣汤治疗一例脏躁患者，患者家属因为其疗效显著，遂自行再抓数剂，因认为小麦为寻常食物，便把小麦改为半斤，结果服后病情立即加重。

此乃小麦性寒之验，正因为性寒，故加大剂量则有阴滞之弊。

明白了小麦的性质，就可以指导我们正确的应用甘麦大枣汤，从而也可以知道叶氏使用该方的原则是有根据的。

野木瓜：本案第一感觉我难以想到用用桂枝加龙骨牡蛎，当然看到此结果并不感到意外，用此效果卓著当是调补心肝的作用。

第一感觉此或为心虚胆怯，常规处方自是安神定志丸，孔府枕中丹之属,惯性会重加酸枣仁30-60克。

至于甘麦大枣汤会有所考虑，但不会以此为主，因单用无深刻体会故也。

评语：lbkd先生辨证论治的特点是以阴阳、气机升降沉浮运动为出发点，而不是明清以来所形成的以脏腑辨证为基本出发点的方法，所以我们阅读先生医案时常有抓不住头绪的感觉，这与我们多年来形成的脏腑辨证方法的思维定势有关。

你所言之“难以想到”，殆即此故也。

先生云：“余临证,首重性命次论其病,首重气机,次论其症,临证施药,或升或降,或通或补,往往有风马牛不相及之感,细观之,自有一种生生之趣存焉.……余所施药,每以此为准，”指出了其临证要点，应该引起注意。

3. 李某女十八学生，近高考而忽形悴神伤，语父母女不孝，欲先走云云，举家恐惧。

形悴神疲，六脉弱数，舌红，苔薄，此稚阴未充，复耗损太甚之过。

予甘麦大枣归脾酸枣仁汤加减，半月平复，嘱休学静養。

来年一举高中，举家致谢。

3号行星：哀莫大于心死，心者君主之官，在志为喜，此患有此思想，心志已绝。

形悴神疲，六脉弱数，舌红，苔薄，当判为思虑太过，耗损心阴（子病及母），我觉得治当补心气，兼补心阴，或再辅补肝
气（非疏肝）也可。

处以：生晒参10 黄芪40 麦冬40山萸肉20当归15 白芍30 酸枣仁30（捣烂）柴胡15 两剂观之变化再调整，估计要是有变化，首先是脉要和缓一点，舌尖色鲜而舌体红褪一些。

要是让患者休学，我实在也下不定决心。

评语：“形悴神疲，六脉弱数”，自然是心血心气亏损，但欲先走云云，悲伤则气消，金亏阴耗，则肝脾肺气消索可以想见，故治以甘麦大枣汤补养心血，归脾汤补脾生金，酸枣仁汤凉肝安神。

你所给出的方剂，虽然也大致兼顾了各个方面，但本案脉象弱而非浮大、虚大，因而用药补肝不宜过于酸敛，滋阴亦不宜厚重。

野木瓜：此案大体同前案，愚见虽说心脾不和为主，但不可排除水火失济的存在。

评语：此案以气血虚损为主，应该是与水火不交没有直接联系的。

4. 张某女二十八，产后无故悲伤，虽与人笑语，而泪泣满面，抽泣之声不绝。

六脉数洪，舌红，唇红，便难。

百合生地熟地当归白芍山楂大黄黄连阿胶鸡子黄加减，数剂平复。

3号行星：凡神志之病，腑气通畅为第一要务。

此例，似乎不用多辨，先泻肠腑即可，防风通圣丸，或礞石滚痰丸加减应该都可以。

要求简便的话，三黄汤应该都有用。

评语：本案无故悲泣而脉象洪数，产后阴血未复，故属于心肺阴血亏损无疑，大约与《金匮要略》心血亏耗所致的百合病相同，因而予百合、二地、归、芍等填补阴血，复伍黄连阿胶汤以清心交济水火，大黄以引领心火下降。

先生用药最重气机升降，使用大黄亦以意为之，并不是以攻下为目的。

我的理解，此法直折上炎之心火，当有速降之效。

至于你的治疗设想，请与以上分析对照，自可明了其得失，兹不
赘述。

野木瓜：此金匮之百合病无疑，然热盛津伤，自当清热润燥，增液行舟。

用百合地黄，泻心属在情理之中，愚喜加用瓜蒌一味，颇为应手。

如若未见肠燥便结则加用连节藕片，亦妙药也！
评语：木瓜言之有理，瓜蒌、连节藕片出自临床经验之谈，弭堪珍贵！
5. 胃癌术后四肢凉麻案
王某古稀之年，胃癌术后四肢麻凉过肘膝。

纳差，色晦。

苔白厚腻，舌体胖大，斑瘀点点，脉沉弱阔大，细寻兼涩。

检前所服方，或抗癌，或治凉，或治瘀，然或效不效。

后其婿邀为诊治，察色按脉，颇为踌躇，前医之治不无道理，然收效甚微其理何在？细推之似有可商这处，舌苔厚腻，痰湿可知，脉虚弱而兼大兼涩，色虽晦而形神尚可，以痰湿论治似无可厚非。

莽撞之下，与药三剂葛根12克黄芩6克黄连6克柴胡 6克白芍6克枳实6克甘草9克桂枝6克干姜6克生姜12克三剂之后不复见诊，谓其已死，深悔当日之莽撞。

后半年见其婿，谓三剂后纳食渐增，诸症具减，后见其人，果丰肥胜昔。

3号行星：此例观其症、神、色、舌、苔、脉，俱为阳气虚衰，湿气中阻之象，如我见此症，可能会以藿香正气丸加减：藿香30、紫苏叶10、白芷10、白术15、陈皮20、半夏10、厚朴10、甘草10、大腹皮15、生姜10、大枣5枚、枳实15。

两剂。

另外，我遇此证，会特别留意患者形体肥瘠盛衰，大便干湿通秘。

评语：本案，作者处方之前，已迭经他医治疗而效果不著，而前医之治疗方法似皆有征可据，因而辨证颇费踌躇。

苔厚、色晦暗自是湿邪阻闭，然四末厥逆岂无风寒为患？征之以脉大，拟三阳合病。

故
以葛根芩连汤宣解阳明郁热，又以柴胡桂枝汤宣解太、少郁热，本方之干姜温阳化饮，生姜宣散水气，发汗解表。

《伤寒论》第268条云：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲睡，目合则汗”。

野木瓜：此案用六经论治不好理解，视其见证愚可能会用小剂量附子理中汤，香砂六君子汤调理，顶多视久腐必生热，佐以黄连。

评语：此案本属难治之例，我的分析也不一定符合原意：保留木瓜的意见。

6.子午腹痛欲绝案
尹某弱冠之年，每子午腹痛欲绝，发则号恸，四邻不安，药不绝口，而痛为间发。

大小医院咸谓无病，漫以胃炎治之，或以癔病治，然收效了了。

观其色苍晦而黄，形瘦羸弱，苔薄，六脉弱微而涩，乃投以归脾、八味、失笑加减。

三剂痛止，不月而复。

先天不足而木失所养，厥阴者，风木之藏，阴欲尽而阳方荫，弱则不及，故有子午之变。

3号行星：子午之际，为阴阳之极。

此时痛发，当为阴阳不相顺接，我可能会用灸法，每子午之初，欲痛不痛时，灸中脘至中极一线两个小时。

要是用药，受某医医案影响，我可能会先照搬小柴胡汤，不效的话选人参健脾丸加失笑散。

评语：面黄羸瘦，自是气虚脾弱，故以归脾汤健脾养血。

子午为阴阳之界，属厥阴之分，故以金匮肾气汤滋水涵木，从阴引阳。

脉涩为久痛入络，故又以失笑散通络化瘀。

野木瓜：此等医案若愚施治，会选用当归四逆加吴萸生姜汤稍加
减或许也会取得效果。

如果有寒热错杂迹象我会用大黄附子细辛汤。

评语：野木瓜所言乃此类病症治法之常例，施之于形神大衰之本案，未必可以收效，盖说到底，中医治疗方法是以体质为辨证论治之着眼点也。

7. 水臌气臌案
施某而立之年，以纳差消瘦肚腹渐大而诊。

CT示胸腔、腹腔积液，各脏器包膜积液，结核菌素试验阴性，乙肝表面抗原阴性，蛋白生化正常。

医作水臌气臌立论，症情日增。

前来应诊，见其形体瘦消，面色萎白近枯，巨腹绷急，光亮欲爆，舌瘦苔薄，六脉近促，沉取微涩。

脉促者损之类，涩者积之属，当补而逐之。

乃与大剂补中，小剂四磨加减三剂，腹中气动，绷急觉松。

去四磨，补中、小半夏加减，两月恢复工作。

3号行星：这类疾病，我没有治过。

但如果遇到，我可能首先会想到的是穿刺放液。

然后以涤痰饮，当归四逆类治之，看情况或许也会用补中益气汤，但绝不会想到四磨五磨小半夏汤。

而且下手之先，会主观认定仅仅能够姑息性治疗。

在此只能对原作者表示钦佩而无它。

评语：此案的用药依据主要是体质形色而不是脉象——虽然脉象在这里也具有重要的但不是决定性的意义。

传统中医著作所说的“体质”，是指形体的长短、胖瘦以及皮肤颜面的气、色等以及由此而得出的阴阳气血盛衰的结论，与西医所说的体质是人体生理素质的综合概念不同。

中医治病，说到底是治疗、改变或者说是调整人体的体质，而不是改变病邪，因此，中医的诊断也同样是以体质为出发点，体质在诊断中具有首位的意义。

本案“见其形体瘦消，面色萎白近枯”，是判断为气虚的主要依据。

投方以补中益气汤而不用六君子之类，是因为舌瘦、脉促提示气虚营弱，温燥不宜，而脉促又说明有郁热内伏的缘故。

野木瓜：此案补多攻少愈疾，值得借鉴。

此类疾患接触不少，不外辨明虚实寒热而已。

先前多主攻逐兼以扶正，每有孟浪之嫌。

后得人指点，改以平缓淡渗立法，虽不能速效，但亦确能愈疾。

评语：木瓜所言，余亦颇有同感焉。

8. 不寐案
张某三十五女婚后病痫，伴失眠多梦，口舌生疮，虽日中不敢独处其室。

数年来痫或有愈时，不寐则逐年加重，现下仅睡一时许而梦魇恐惧，深以为苦。

观其面色无华，舌红苔黄，六脉，沉弱而滑数，形神尚可。

前所服方，或镇静催眠，或养血安神。

细思之当为脾虚生痰，郁而化火，土不生金，而风木失制。

乃与培土生金，舒肝散火之剂，茯苓12克白术12克甘草10克党参10克半夏12克陈皮10克郁金12克柴胡12克桑叶10克菊花10克龙骨30克牡蛎30克川芎10克白芍12克
药后当晚既熟睡六小时，六剂，口舌之疮全愈，睡眠稳定，痫亦稀发。

3号行星：观此例，我可能会以“现下仅睡一时许而梦魇恐惧···观其面色无华···六脉，沉弱而滑数”为辨证要点，用补中益气汤加味：党参25 炙甘草10 白术15 当归10 陈皮25 黄芪20 升麻10 柴胡15 清半夏15 炒枣仁30（捣烂）夜交藤25 黄芩5 两剂观之。

如有效果，至少第二天会睡得好，如无效，就改针刺或埋线法。

把握当在八成以上。

评语：针刺埋线是你的拿手戏，当然有很大的把握，但你所提出的方剂恐无治愈此病之理。

痫证多痰，而梦魇恐惧则非虚证所可解释，结合口舌生疮，又不敢独处其室即胆怯易惊，倒是符合痰火特征。

再
推求一下四诊所见：面色无华、六脉沉弱为脾虚见证；舌红苔黄，脉象沉弱中又有滑象，则为痰火，“形神尚可”提示虚中有实的表现。

辨证既明，方药也就易于理解，不必再加分析了。

野木瓜：此案从梦魇恐惧为切入点，我会选择恶梦专方木香琥珀丸，多可随手而愈。

至于汤药我会选择柴芍四君子汤加桑丹，僵蚕，蝉蜕属配合。

评语：木瓜所言之柴芍四君加味，针对脾虚而设，恐与脉象滑数有缺失。

至于木香琥珀丸治疗噩梦特效，值得汲取。

9. 月经不调案
张某二十三月经早发量少，色艳，伴胸闷，烦躁，余无不适。

形神便纳俱可，六脉洪数，苔薄略黄，舌红。

检前治之方，或凉血，或泄火，或养血止血，月经依然而烦闷有增。

诸症合参，当属三阳并病，以其肤躁而脉兼浮象。

所谓上不清而中下累也。

麻黄18克桂枝9克柴胡12克葛根12克黄芩9克黄连9克党参10克麦冬10克五味子10克杏仁10克石膏30克甘草10克生姜12克药后汗出通体，诸证随汗而愈。

3号行星：我对妇人病不是很留心，此例若在我，可能会以六味地黄汤加味治之：熟地60 山药20 丹皮15 泽泻15 山萸肉20 茯苓15 全瓜蒌40 ，每月经前服3-5剂。

或胸闷，烦躁甚时也可用之。

服药后当有稀便。

或者有效，把握只有一半。

用针+灸的方法，把握有7成。

如治疗后不效，而胸闷烦躁益甚，可能会仿江西万友生治郁证意，辨其有汗无汗，无汗者，以三拗汤+华盖散治之。

但原作者出手就走这个路子，我却不能够。

这是差距。

但如患者不以胸闷、烦躁主诉，我怀疑自己会不会想到郁证。

评语：所言是矣。

经期超前而伴有胸闷、烦躁，自是热郁表现，
前医用凉血泻火而无效者，以其未从“郁”字上面着想。

故以三阳病论治，重在宣发散郁也。

方以麻黄汤发汗，葛根芩连汤凉血清热、石膏、麦冬清泻气分心肺之火，党参、五味顾护正气、敛阴止汗。

此案若无胸闷、烦躁，则经血量少而又经期超前、脉洪大，当为血虚伏热之象，未可以郁证视之。

野木瓜：此案的细微处确实难以察觉，如果能够洞悉表郁的纯在我会选择人参败毒散，升降散增味。

评语：木瓜所言亦是，郁证之辨证既明，方药即可不拘，所谓“条条道路通北京”是也。

10.咳血不止案
梁某，女，七十六，咳嗽吐血半年，渐甚，至以垂体后叶素取效于一时，药力少过，则口口带红。

神疲，纳差，六脉滑数，舌红绛，苔薄黄。

肺胃蕴热，热盛络腐之属。

桑叶杏仁栀子沙参贝母桑白皮栝篓大黄桔梗生甘草鱼腥草银花连翘一服血少，三服血止，复以生津润肺收功。

世以上血不宜桔梗，余以为开肺却邪，兵行于险，未为不可
3号行星：我的水平，要么有药无方，要么拘泥死方。

有很多时候，无药也无方，无法无天的，就是凭一丝灵机瞎弄。

也很多时候搬用中药西用的药理。

我看此例，一般以神为虚实之凭。

神疲，久病之人自然如此，但未说明失神少神，六脉滑数，舌红绛，苔薄黄，固有热征，但也说明正气尚可，此际生机潜力发越。

此际治疗方略，可以扶正气，可以消邪气。

但扶正可能在药物选择上有些难，稍有燥、热，分寸把握不当，可能会出现病情的短期内加重，而影响医患双方的信心和判断。

而消邪气则易于选择药物，只要是凉、润、通之性的，皆可取用，无啥大所谓。

我曾经2003年治一个差不多同样年龄的老太太，支气管扩张数十年，每年秋冬之际，至少发作咳血一次，需住院才行。

我见到她时，要发而未发之际，给开的是六味地黄汤，吃了大约五剂，（现在已经记不清当时的证候舌脉了，方子的具体加味也记不得了）至今未再发。

评语：此案易于理解，关键点在于“六脉滑数，舌红绛”，判断为肺胃蕴热并不难，问题是对于“神疲”的理解，并不能作为正虚的依据。

《伤寒论》第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之”，本条为热郁不得发泄，所以身体沉重。

以此类推，大凡热证多倦，严重者神倦甚至嗜睡。

因此在临床中，身倦非可作为虚证的首要证据也。

野木瓜：确实一派热盛之象，在选择清肺胃的同时我依然会重加芍药甘草汤。

或者索性直接重用芍药甘草汤，再酌情加入泻白散，藕节等。

无论如何出血基本控制后我会继续用几副金水六君煎以巩固疗效。

如果确诊支气管扩张，后期会配合白芨等制成的散剂。

评语：木瓜意见可行，还是辨证既明、方药不拘的道理。

（待续）。