游离皮瓣修复口腔组织缺损围术期护理研究

游离皮瓣修复口腔组织缺损围术期护理研究
目的探讨游离皮瓣修复口腔组织缺损患者的护理经验和方法。

方法对13例患者加强术前心理护理、口腔护理，保护供瓣区，进行适应性训练，术后给予正确体位，预防皮瓣感染及痉挛，给予营养支持，指导出院事项，重点加强游离皮瓣的观察及危象处理。

结果该组皮瓣完全成活率92.3%（12/13），部分成活率7.7%（1/13）；总成活率100%。

结论积极有效的围术期护理是其手术成功的重要保证。

标签：外科皮瓣；口腔；护理
游离皮瓣修复口腔术后软组织缺损已得到广泛应用，积极有效的术前、术后护理对保证游离皮瓣的成活起着至关重要的作用。

但某些方面处理不当可导致皮瓣血管危象和坏死，发生率10.5%[1]。

为了提高游离皮瓣的成活率，尽可能减少血管危象的发生。

该院应用游离皮瓣修复2007年7月—2012年1月收治的口腔癌术后软组织缺损13例，取得了满意效果，现将围术期护理报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治口腔癌13例。

男8例，女5例；年龄31～73岁。

其中牙龈癌7例，颊黏膜癌3例，舌癌2例，腭部癌1例。

13例患者均行气管切开+肿瘤扩大切除术+同侧功能性颈淋巴清扫术，同期游离皮瓣移植修复术。

肿瘤扩大切除后缺损范围最大8.0 cm×9.5 cm，最小4.0 cm×4.0 cm。

采用前臂皮瓣10例，用于牙龈癌7例，颊黏膜癌2例，腭部癌1例；腓骨肌皮瓣2例，用于舌癌；股前外侧皮瓣1例，用于颊黏膜癌。

1.2 方法
进行术前、术后心理干预，安置合适体位，注重口腔护理，重点观察皮瓣的供血及质地，观察皮瓣血液循环状态，及时处理皮瓣血管危象，加强负压引流管护理，强化营养支持以及指导出院事项。

2 结果
12例愈合良好，皮瓣完全成活率92.3%（12/13）；1例出现血管危象，部分皮瓣坏死，经治疗后由新鲜肉芽组织填充，部分成活率7.7%（1/13）；总成活率100%。

1例伤口感染，经抗感染处理后愈合。

患者张口功能无明显影响，语言清晰，咀嚼、吞咽和感觉功能良好，颜面部外形可以接受。

3 护理措施
一系列良好的护理措施，比如室温维持、合适体位、口腔护理、营养支持以及功能锻炼等是术后康复的重要因素。

术后应重点加强游离皮瓣危象的观察与处理，确保术后游离皮瓣的成活率，提高患者的生活质量。

3.1 术前护理
3.1.1 心理护理患者心理复杂，担心容貌改变，吞咽、咀嚼、发音功能受影响，会产生焦虑、恐惧心理。

术前应根据患者的心理特点，给予精神和生活上的关怀和安慰，解释手术的必要性和手术方法，介绍医生和护士的技术水平、丰富经验以及成功病例，减轻其心理负担。

同时讲解术后不适会逐渐减轻和消失。

让家属一起给予患者心理支持，增强其战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。

3.1.2 口腔护理术前应对口腔进行清洁、抑菌，减少术后感染。

为此，应帮助患者戒烟、戒酒，术前2 d去除牙垢和结石，用1∶5000呋喃西林漱口液漱
口，4次/d。

3.1.3 供瓣区保护选择颜色正常、质地柔软、无疤痕、血运良好的供瓣区，并于皮肤作明显标志，禁止静脉穿刺，防止损伤和感染，影响皮瓣成活。

用75%酒精消毒供瓣区，用无菌巾包裹。

3.1.4 术前适应性训练术后病人卧床和头部制动的时间较长，因此病人入院后就应进行床上适应性训练，如仰卧、头部制动、有效咳嗽及床上大小便等。

3.2 术后护理
3.2.1 合适体位术后患者体位很重要，正确的体位可促进皮瓣的血液循环。

术后1 d内去枕平卧。

2～3 d抬高头部15°角，使手术部位略高于心脏水平，以促进局部静脉回流。

4～5 d抬高头部30°，以减轻术区及头面部水肿。

头部适当制动5～7 d。

3.2.2 呼吸道护理患者气道通畅至关重要，否则威胁患者生命安全。

该组患者13例均进行了预防性气管切开，术后严格按气管切开常规护理。

气管切口处用0.9%生理盐水纱布覆盖。

使用生理盐水250 mL+糜蛋白酶4 U+地塞米松5 mg持续气道湿化，2～3滴/min。

由于气管插管刺激所产生痰液较多，并且黏稠，应及时吸出，以保持呼吸道通畅。

定时协助翻身拍背，促进痰液排出。

2周后试堵管，无呼吸困难，可拔管。

该组13例均未发生肺部感染，无呼吸困难，顺利拔管。

3.2.3 皮瓣护理时间是处理皮瓣血管危象中十分重要的因素[2]，应灵活使用皮瓣检查手段，按时序观察和对比皮瓣有关指标，及早发现并及时处理皮瓣危象。

皮瓣危象一般发生于术后72 h内，特别是24 h内。

细致观察皮瓣颜色、形态与质地是口腔浅表部位皮瓣血运状态良好与否的可靠指标。

若皮瓣变紫，肿胀明显，失去弹性，质地变硬，可能为皮瓣静脉栓塞。

若皮瓣颜色苍白，皮纹增多，充盈现象不明显，表示皮瓣动脉供血不足。

皮瓣位置深在时，可用无菌针头刺入皮瓣下3～5 mm[3]，观察皮瓣出血情况，如出血鲜红、缓慢溢出，说明皮瓣血液循环正常。

如反复针刺后无鲜红血液溢出，说明皮瓣存在动脉危象；如有暗红色血液溢出，说明皮瓣存在静脉危象。

出现上述情况时应立即通知医生，及时进行相应处理。

该组1例术后36 h出现皮瓣血管危象，颜色变紫黑色，随即手术探查，1/3皮瓣仍出现坏死。

3.2.4 引流管护理为减轻术后局部肿胀，采用负压引流，将伤口内渗出液引出体外。

负压引流管应放置在患者适当位置，并保持持续负压状态，避免引流管受压、扭曲所致脱落或堵塞，以保持引流管通畅。

密切观察引流液的颜色、性质和量并记录。

正常情况下引流液颜色随时间推移由深变浅，由浓变淡，暗红-浅红-淡黄。

如口腔肿胀明显且引流液过多，超过150 mL/d，则有积血或积液可能。

若引流量>300 mL/d，颜色鲜红、容易凝固，应考虑出血可能，须立即报告医生，并及时进行处理。

根据引流液的量和性质决定拔除引流管的時间，一般引流管留置3～4 d，引流量<10 mL/d可考虑拔管。

该组术后3～4 d拔除引流管12例，7 d拔除1例。

3.2.5 预防感染术后感染是皮瓣坏死的主要因素之一。

因术后患者抵抗力差，易发生口腔炎症，甚至皮瓣感染，因此术后口腔护理及预防性用药至关重要。

现应用改进的口腔护理方法[4]，分别用双氧水和生理盐水边冲边吸。

同时观察切口有无红肿、渗出等异常，发现后及时处理。

同时正确应用抗生素3～5 d，以加强感染控制，并观察用药效果。

该组1例术后72 h皮瓣吻合处出现脓性分泌物，经每天口腔护理和换药治疗后愈合。

其余12例均未发生口腔炎、口腔溃疡等并发症。

3.2.6 预防痉挛术后受瓣区若血管痉挛，可导致皮瓣血液循环障碍，影响皮瓣成活，其重要影响因素有以下几方面。

首先，为了预防由于室温低导致血管痉挛，应将室温维持在22～25 ℃左右，有利于皮瓣的血液循环。

术后第3天使用微波治疗仪照射皮瓣，既促进皮瓣血液循环，又收敛伤口，促进愈合。

其次，疼痛可导致交感神经兴奋，使机体血管收缩和痉挛，皮瓣血供减少，还可使凝血功能异常，发生皮瓣血栓。

術后应早期使用镇静、镇痛剂，以减轻疼痛对机体的刺激。

该组13例术后1～2 d均使用镇痛泵，效果良好。

3 d后可肌内注射盐酸布桂嗪50 mg。

再次，术后扩血管药物可改善皮瓣微循环，达到解痉作用，预防皮瓣缺血坏死。

该组常规给予低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注，1次/d；罂粟碱30 mg肌内注射，2次/d。

还有，使用35～38 ℃口腔护理液有利于局部皮瓣的血液循环改善，促进移植皮瓣成活[5]。

另外，术后患者的焦虑、紧张、恐惧心理及紧张情绪也可导致皮瓣血管痉挛。

因此，应持续加强术后心理护理，消除患者不良情绪，平稳度过手术危险期。

3.2.7 营养支持术后良好的营养支持对患者的康复起着重要作用，适当的营养对切口的愈合具有促进作用。

现采取肠内营养为主，肠外营养为辅的患者营养补充方式。

根据患者具体情况，该组鼻饲易消化、富营养的流质，7～10 d，温度38～39 ℃为宜，拔除鼻饲管后嘱患者进高热量、高蛋白、高维生素等饮食。

胃肠功能和体质较差患者，可经静脉补充葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养物质，以改善全身营养状况。

该组13病例均得到营养支持。

3.2.8 出院指导移植皮瓣成活后，应为患者提供功能康复方法。

及时指导患者进行各方面功能锻炼，如张口、发音、咀嚼和吞咽训练，关节和肌肉活动，促进功能恢复。

术后语言功能恢复是循序渐进过程。

4 讨论
通过对该组患者的护理认为，术前心理护理、口腔护理、供瓣区保护及适应性训练是皮瓣手术成功的坚实基础，术后体位保持、呼吸道管理、引流管护理、预防感染、预防痉挛及营养支持是保证皮瓣成活的重要因素，细致严密的皮瓣观察与及时相应的血管危象处理是手术成功的关键环节。

及时帮助和指导患者进行有效的功能锻炼是保证口腔功能恢复的不可缺少因素。

综上，积极有效的术前术后围术期护理，是游离皮瓣修复口腔组织缺损的手术成功的重要保证。

[参考文献]
[1] 刘润宏，房笑丽.吻合血管游离皮瓣移植术后血液循环危象的观察与处理[J].中华显微外科杂志，2003，26（1）：74-75.
[2] 杨建荣，秦涛，李宏卫.游离皮瓣血管危象处理的实验研究[J].口腔医学杂志，2002，22（4）：172-173.
[3] 宋爱梅，李杏萍.胸大肌皮瓣移植修复口腔癌手术缺损术后皮瓣的观察与护理[J].全科护理，2011，9（7）：1706-1707.
[4] 谌永毅，谢燕平，彭翠娥.81 例游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42（11）：993-995.
[5] 郭三兰，陶学金，李秀云，等.口腔护理液温度对口腔移植皮瓣血液循环的影响[J].护理学杂志2008，23（12）：44-45.。