医保、农合科职责与医保、农合考评及奖罚制度

医保、农合科职责与医保、农合考评及奖罚制度
医保、农合科职责
1、在院长、主管院长领导下，对全院住院的医保、农合病人进行管理。

2、认真执行市、区医保中心医疗保险、农合管理政策、文件和规定。

配合各医保、农管中心工作，加强医保、农合病人的费用管理，做好病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。

3、上传下达医保、农合政策及相关文件，根据医保、农合政策的不断调整，进一步完善和制定医院内各管理规章制度。

完成医院交给的指令性任务。

4、负责制定医院医保、农合管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院工作人员的业务培训和指导。

5、负责对住院医保、农合病人费用、大型检查、治疗、药品、材料的审批使用。

6、负责办理医保、农合病人入出院手续及业务，负责对住院医保病人的转院、转科___。

7、定期将住院病人医疗费用结算及相关资料送医保中心、农管中心审核上报工作
8、配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作正常运行。

9、按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。

10、热情接待选择我院为定点医院的异地安置人员，并负责盖章，及热情接待各医保中心工作人员的来访及参保人员的咨询、投诉。

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第二篇：医保科职责医保科工作人员职责
1、在院长和分管院长的领导下，实施科内各项具体事务。

2、拟订相关业务计划，经分管院长批准后负责实施。

3、负责与仙桃医保局和镇人社中心联系，及时向院长和分管院长传达上级的政策及各项政策细则的整理、督导及实施。

4、认真执行和积极宣传职工医保、居民医保的各项政策、规章制度，耐心细致做好患者指导解答工作。

5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并协助办理相关手续；负责门诊及住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。

6、负责住院参保职工、参保居民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。

7、协助办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。

8、负责住院患者的日常管理并每日至少查房1次，督促患者及时办理住院登记手续。

9、深入各科室了解和掌握情况。

宣传政策，督促各种制度的执行，定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。

10、监督、检查全院工作人员对职工医保、居民医保各项规定的执行情况，___培训本院职工掌握政策和有关规定。

11、负责民政低保病人救助人员的信息登记、结算工作。

12、将住院病人信息及时上传给市医保中心。

13、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。

14、汇总各类资料进行统计分析，上报院长和分管领导。

第三篇：医保（新农合）办职责西昌平安医院
医保（新农合）办公室职责
（一）在分管院长的领导下，负责全院的医保（新农合）管理工作，并制定相应的管理制度，拟定工作计划，完成年度工作总结。

（二）及时上传下达医保（新农合）政策，根据相关政策的调整，完善医院内各岗位的医保（新农合）管理制度。

（三）负责协调各级医保中心和新农合管理中心，签定医疗服务和结算协议。

（四）优化服务流程，为医保（新农合）患者就医提供方便。

设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、___箱、设立和更新政策宣传栏和公示栏等。

（五）与各医保中心和新农合管理中心建立良好的协作关系，负责___和准备对各医保中心和新农合管理中心的迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。

（六）热情接待参保参合患者的咨询、投诉。

按照医院《患者投诉处理制度》稳妥处理各种投诉，保证每起投诉都有回复、有处理。

建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁，尽量做到矛盾不上传。

（七）监督和检查各临床科室医保（新农合）管理制度的执行情况，每月检查，每月通报。

1、严格执行《___省基本医疗保险药品目录》、《___州医疗服务价格》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

2、加强医保病人的费用控制，保证药占比不超标、特殊检查及大型物理检查结果阳性率、患者自付比例在规定范围内。

3、认真对医保患者身份进行核实，确保无“冒名顶替”、“挂床住
院”现象，不得将医保（新农合）不支付病种、药品、诊疗项目纳入统筹支付。

无拒收符合住院条件的参保人员的情况，无催赶患者出院及分解住院现象。

4、按要求填写《自费项目同意书》，使用自费项目前向患者做出合理解释说明并征得患者同意。

5、按规定给医保（新农合）患者出院带药。

（八）保证完成各项日常工作：
1、及时、准确为患者进行再入院的网络申报及生育的网络备案。

2、按医保服务协议要求审核录入住院前急诊费用，审核各医保中心的生育门诊报销范围。

3、按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。

4、按照各医保中心特殊病种门诊标准，做好指定我院为评审医院的医保中心的参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。

5、热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。

6、按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。

7、积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。

（九）加强医保患者住院费用的管理，每月对患者住院费进行结算分类申报。

督促、协助财务部门及时与各联网结算医保中心结账，维护医院的正当经济利益。

（十）配合网络信息科与各医保软件公司协谈、签订医保网络服务协议。

正确、及时的做好医院各种收费项目和药品与医保中心项目的匹配工作。

确保医院医保网络顺利运行，按协议要求定时进行正常
上传下载。

（十一）完成院领导交办的其它工作。

第四篇：医保科农合铁保审核员工作职责审核员岗位职责
一、对全院各科室的农合患者出院后的费用明细清单划分出可报、非可报。

对每一项处置费、治疗费，核实到具体明细，并区分出自费项目。

二、每一项检查、治疗、药品、处置与病历进行核对，做到使用有理由收费有记录。

三、对二百元以上检查、特殊治疗、特殊药品核对有无院内审批单。

四、参加对农合患者定期查房。

并根据本职工作特点有侧重的检查疗区在院农合病历。

五、对每月核查过的病历中存在的问题如实记载、合理分类，予以记载、汇总，上报科长，作为考核科室农合管理的依据。

六、对所审核的病历、处方标划清楚，并加盖名章后，做为结算的依据。

七、病历审核时注意患者是否该享受农合医疗保险待遇，发现问题（如因自杀、车祸等入院者）及时向主任汇报。

八、严格执行病历交接手续，防止病历的遗失。

结算员岗位责任
一、负责农合患者入院网络登记、出院平台结算。

二、自觉执行有关农合结算政策。

要求结帐项目完整，手续齐备。

病历、___、结算清单等证件复印件按顺序装订。

三、有良好的职业素养。

对患者热情、耐心不允许冷、硬、顶、推、托现象发生。

四、妥善保管各种医疗文件及其他卡、证等不能有丢失或损坏。

五、对结算中的疑难问题要及时向科里反映汇报不得擅自处理或积压。

第五篇：医保农合科主任目标责任书科室主任聘期目标责任书
聘任岗位：医保办主任
受聘人：
新安县第二人民医院
注。

此表由受聘科室主任填写，一式二份。

由医院、本人各存一份。

医保、农合考评及奖罚制度
1.凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款100元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。

2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3.特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款100元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。

4.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

5.医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚款50元。

6.出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款100元，当事人承担医保中心其拒付费用。

7.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款200元，同时承担医保中心不予支付的费用。

8.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款200元。

9.科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚款100元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。

单病种管理好的科室，给予奖励200元。

10.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、
斜视、性病）。

11.医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励200元。

12.医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励500元。

13.医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励200元。

第二篇：医保考评及奖惩制度医保考评及奖惩制度
为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：
1.2.无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

特殊检查（mri、ct、彩超、24小时动态（范本）心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励100元。

4.抗生素使用合理。

不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

5.6.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元。

所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。

如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。

7.住院病人满意度调查95%以上奖励100元。

8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的
所有疾病、斜视、性病）。

医保人员工作职责
1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。

2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。

3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。

4、
5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。

接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

第三篇：医保管理内部考评及奖惩制度医保管理内部考评及奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：
1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3.特殊检查（mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态（范本）心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程
记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

4.药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6.抗生素使用合理。

不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。

8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。

如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。

10.住院病人满意度调查90%以上奖励100元。

11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

第四篇：医保、农合缺陷报告及讨论分析制度医保、农合缺陷报告及讨论分析制度
1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。

2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。

医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。

4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。

第五篇：新农合医保枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
1、有高血压病史，未服药控制血压≥160/100mmhg；
2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。

二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）
1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。

三、饮食控制无效的糖尿病
1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/l。

四、肝硬化失代偿期
1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；
2、具备客观检查依据（b超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。

五、脑血管疾病恢复期
1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；
2、确有功能障碍的体征；
3、提供客观检查依据（ct、核磁共振等）。

六、活动性肺结核
1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；
2、痰结核菌检查阴性，胸部___线检查为典型的活动性结核。

七、皮肤病（银屑病和湿疹）
（一）银屑病
1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；
2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；
3、皮肤病理提供客观检查依据。

（二）湿疹
1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；２、有病理诊断依据。

八、慢性肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；
2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；
3、客观检查依据（___线胸片报告或ct报告、心电图、肺功能）。

九、类风湿性关节炎
1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。

客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节___线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；
2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。

十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。