异地联网结算申请书范本

尊敬的医疗保险管理部门：
我是[您的姓名]，身份证号码：[您的身份证号码]，目前居住在[居住地详细地址]，因[具体原因，如工作调动、退休安置、长期居住等]，需要前往[异地城市名]进行医疗救治。

在此，我特向贵部门申请办理异地联网结算手续，以便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇。

一、申请原因
1. 我因[具体疾病或状况]，需要前往[异地城市名]的[具体医院名称]进行专业治疗。

该医院在[疾病或状况]治疗方面具有丰富经验和良好口碑，且医疗设备先进，医疗技术精湛。

2. 我居住的[居住地城市名]与[异地城市名]之间存在一定的距离，往返两地不便，且异地就医费用较高。

为了减轻个人经济负担，提高就医效率，我特申请办理异地联网结算手续。

二、申请内容
1. 我已向参保地医保部门进行了异地就医备案，并取得了备案资格。

2. 我已准备好以下相关材料，以便办理异地联网结算手续：
（1）本人身份证原件及复印件；
（2）医疗保险证原件及复印件；
（3）异地就医备案证明；
（4）[具体医院名称]的入院证明；
（5）[具体疾病或状况]的诊断证明；
（6）其他相关证明材料。

3. 我承诺在异地就医期间，严格遵守医疗保险相关规定，合理使用医疗保险基金，不进行虚假报销。

三、申请承诺
1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

2. 我承诺在异地就医期间，积极配合医保部门的工作，接受监督检查。

3. 我承诺在异地就医结束后，及时向参保地医保部门办理结算手续，并按要求提供相关资料。

四、联系方式
联系电话：[您的联系电话]
电子邮箱：[您的电子邮箱]
敬请贵部门审批，给予办理异地联网结算手续。

如有需要，我将积极配合并提供相关材料。

感谢贵部门对我的关心与支持！
申请人：[您的姓名]
申请日期：[填写日期]。