Er：YAG_激光治疗有窦型慢性根尖周脓肿的临床疗效观察

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＊基金项目：贵州省卫生健康委科学技术基金项目资助（编号：gzwjkj2021-1-338）作者简介：廖丽丽，女，汉族，贵州遵义人，本科学历，主治医师，研究方向：口腔医学。

△通信作者：刘洪静（1976—），女，硕士研究生，主任医师，研究方向：口腔医学。

Er：YAG 激光治疗有窦型慢性根尖周脓肿的临床疗效观察
廖丽丽 刘洪静△
（贵州医科大学附属口腔医院，贵州 贵阳 550000）
【摘要】目的：探讨Er ：YAG 激光对有窦型慢性根尖周脓肿治疗的临床疗效。

方法：选取2021年8月至2021年12月于我院就诊的有窦型慢性根尖周脓肿患者80例为研究对象，按照治疗方案不同，将研究对象随机划分实验组、对照组，实验组38例，对照组42例。

实验组接受Er ：YAG 激光活化荡洗治疗，对照组接受超声荡洗治疗，其余根管治疗步骤相同。

比较两组研究对象根管预备后48 h 内疼痛发生率、1周窦道愈合率、平均诊疗次数、根管充填术后12个月疗效。

结果：根管预备后48 h 内疼痛发生率实验组为15.2%，对照组为45.2%，差异有统计学意义（P ＜0.05）；根管预备后1周窦道愈合率实验组为92.1%，对照组为81%，差异有统计学意义（P ＜0.05）；平均诊疗次数实验组为（2.34±0.78）次，对照组为（2.95±0.73）次，差异有统计学意义（P ＜0.05）；根管充填术后12个月疗效实验组为97.37%，对照组为95.24%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

结论：应用Er ：YAG 激光治疗有窦型慢性根尖周脓肿，治疗后48 h 内疼痛发生率低，根管预备后1周窦道愈合情况好，平均诊疗次数少，术后12个月疗效确切，无明显副作用，值得推广。

【关键词】Er ：YAG 激光；超声荡洗；有窦型慢性根尖周脓肿
【中图分类号】R781.42 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）21-009-04
根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病最基本及最有效的手段，其基本原理是通过机械预备及化学预备去除根管内感染物、进行严密的充填，防止感染加重、促进根尖周病变的愈合。

在根管治疗术中，控制感染是治疗成功的关键，随着诊疗技术的提高，目前根管治疗的成功率已大大提高，但对于较为严重的慢性根尖周病变，临床中仍面临挑战。

一方面由于根管解剖系统的复杂性，常规的机械及化学预备难以使根管达到完全清洁的状态；另一方面对于长期较严重的感染，致病微生物可深入附着于牙本质小管壁中，常规机械预备产生的玷污层往往会影响冲洗液对牙本质小管内壁致病菌的消毒作用，最终降低根管治疗的远期疗效。

临床上使用诸多方法进行根管清洁以提高根管治疗的成功率，随着激光的发展，近年来激光活化荡洗辅助根管治疗在临床中也逐渐得到应用。

本研究探讨Er ：YAG 激光对有窦型慢性根尖周脓肿的治疗效果，以期为Er ：YAG 激光在根管治疗中的清洁作用提供理论依据及为临床应用提供有价值的参考。

1 材料与方法1.1 研究对象
选取2021年8月至2021年12月就诊于我院的80例（患牙80颗）有窦型慢性根尖周脓肿患者为研究对象。

其中男33例，女47例；年龄22-69岁，平均（37±12）岁。

经统计学分析，两组患者性别、平均年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），
具有可比性。

治疗前向患者告知病情、治疗计划、治疗风险及预后，并签署根管治疗知情同意书。

将研究对象随机划分实验组和对照组，实验组38例，对照组42例。

对照组接受超声荡洗+3%次氯酸钠液+生理盐水治疗，实验组接受Er ：YAG 激光活化荡洗+3%次氯酸钠液+生理盐水治疗。

比较两组术后48 h 内疼痛发生率、术后1周窦道愈合情况、平均诊疗次数、术后12个月疗效观察。

纳入标准：（1）患者经临床诊断为有窦型慢性根尖周脓肿，但无明显急性炎症；（2）患牙根尖孔发育良好，根管无钙化阻塞；（3）影像检查显示患牙根尖周低密度影像直径≤5 mm，无明显牙根外吸收；（4）患牙牙周状况良好，无根分叉病变，牙齿松动不大于Ⅱ度。

排除标准：（1）存在严重系统性疾病患者；（2）牙周-牙髓联合病变的患牙；（3）患牙隐裂纹累及髓室底；（4）疑似根折的患牙；（5）研究期间服用其他抗生素；（6）不能配合完成所有治疗及研究调查的患者。

1.2 主要试剂及仪器
Er ：YAG/Nd: YAG 双波激光治疗仪（M021-3AF/3型，Fotona）。

 超声波牙科治疗仪（P5 Newtron，赛特力）。

1.3 研究方法
对所有筛选进入实验的患牙常规安装橡皮障，开髓拔髓，测定工作长度，使用益锐M3镍钛器械采用根向预备技术完成根管预备，预备过程中配合17%乙二胺四乙酸（EDTA）凝胶润滑根管壁，并配合3%次氯酸
钠溶液冲洗。

采用上述方法完成根管预备后，实验组：髓腔内注入3%次氯酸钠冲洗液，采用Er：YAG激光（M021-3AF/3型，Fotona）进行根管消毒，将激光工作尖置于根管口进行根管荡洗（手柄：H14；工作尖型号：89036；参数设置：SWEEPS模式，0.3W，15Hz，20 mJ，水气0），荡洗过程中持续注入冲洗液，保证髓腔内持续有新鲜冲洗液并没过激光工作尖。

每根管荡洗3 ～ 4次，每次作用时间30秒，间隔30秒，至冲洗液体清亮后更换生理盐水再次荡洗1次。

对照组：髓腔内注入3%次氯酸钠冲洗液，采用超声波牙科治疗仪（P5 Newtron，赛特力）进行超声荡洗（工作尖型号：K15超声根管锉，参数设置：4档），荡洗过程中持续注入冲洗液，保证髓腔内持续有新鲜冲洗液。

每个根管荡洗3次，20 s/次，至荡洗液体清亮后更换生理盐水荡洗1次。

两组患者完成根管荡洗后均采用无菌纸尖干燥根管，并使用氢氧化钙糊剂根管内封药，ceivitron暂封。

两组患者牙龈窦道处均使用3%过氧化氢溶液及生理盐水交替冲洗，置碘甘油。

术后1周复诊，对患者术后48 h内的疼痛情况进行记录，复查患者的客观体征、主观症状和窦道愈合情况。

若窦道愈合状况不佳，再次换药暂封并于1周后再次复查。

2组患牙均待窦道愈合、无临床症状后进入根管充填步骤。

2组患牙均采用热牙胶配合AH-Plus 根管封闭剂行严密根管充填。

记录患者就诊总次数。

根管充填后12个月复查治疗效果。

1.4 临床疗效评定标准
诊间疼痛发生率：询问48 h内患者的疼痛反应，参照文献[1]，将患者的疼痛程度分为以下4个等级：Ⅰ级：无疼痛、无松动、无叩痛等不适情况；Ⅱ级：患牙有不适或轻度疼痛但不松动，不影响咬合；Ⅲ级：患牙有可忍受的叩痛或松动，疼痛为中等程度，止痛药物可缓解，但影响咬合和进食；Ⅳ级：重度疼痛反应，疼痛极为明显，止痛药物无作用，患牙叩痛和松动明显，不能咬合和进食。

诊间疼痛发生率=非Ⅰ级患牙数/本组患牙数×100%。

1周窦道愈合有效率：评估根管预备后1周复查窦道愈合情况。

（1）成功：窦道口愈合，未见红肿、渗出，扪之无痛，探针无法探入；（2）有效：窦道口可见较治疗前缩小，但仍有轻微的红肿，扪之轻度疼痛，探针可探入窦道但探入深度较治疗前变浅；（3）无效：窦道口较前扩大，或者未有变化，仍可见红肿或溢脓，扪之疼痛明显，探针仍可探至根尖，探入深度未见变浅。

窦道愈合有效率=（成功牙数+有效牙数）/本组牙数×100%。

诊疗次数：患者自开始治疗至窦道完全愈合并且根管充填完成，记录总共诊疗次数。

根管充填后12个月治疗效果：根管充填后12个月复诊，对患牙进行临床检查，并拍摄X线片，与初诊时的影像资料进行对比，评价根尖低密度影像的范围变化。

成功：窦道愈合，无不适，咀嚼功能恢复，无松动，X线片示患牙原有根尖区病灶低密度像完全吸收，牙周膜恢复正常，硬骨板影像完整。

有效：窦道愈合，患牙疼痛消失，无明显不适，咀嚼功能恢复，无松动，X 线片示患牙原有根尖区病灶低密度影范围缩小，但未完全吸收。

失败：患牙疼痛、咀嚼不适，窦道反复出现，X线片示患牙原有根尖区病灶低密度像增大或无变化。

1.5 统计学分析
研究期间所得数据应用SPSS 23.0软件分析，计量资料以（x±s）表示。

采用独立样本t检验比较两组患者复诊次数，采用χ2检验比较两组患者EIAP发生率、窦道愈合有效率及根管充填后12个月疗效有效率。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 诊间疼痛发生率
询问48 h内患者的疼痛反应，实验组患者诊间疼痛发生率比对照组低，比较组间数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者诊间疼痛发生情况[n（%）]组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级诊间疼痛发生率对照组4223（54.8）12（28.6）6（14.3）1（2.4）19（45.2）
实验组3832（84.2）4（10.5）2（5.3）0（0.0）6（15.8）
χ28.29
P＜0.05
2.2 1周窦道愈合情况
根管预备后1周复查窦道愈合情况，实验组患者窦道愈合有效率显著比对照组高。

差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者窦道愈合情况[n（%）]
组别n成功有效无效有效率对照组4211（26.2）23（54.8）8（19.0）34（81.0）实验组3820（52.6）15（39.5）3（7.9）35（92.1）
χ2 6.39
P＜0.05
2.3 两组患者诊疗次数比较
实验组共计患者数38例，平均诊疗次数为（2.34±0.78）次，对照组共计患者数42例，平均诊疗次数为（2.95±0.73）次，采用t检验，差异有统计学意义（t=1.521，P＜0.001），见表3。

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表3 两组患者诊疗次数比较
组别2次3次4次5次总次数平均诊疗次数对照组11（26.2）23（54.8）7（16.7）1（2.4）124 2.95±0.73
实验组20（52.3）15（39.5）3（7.9）0（0）97 2.34±0.78 t 1.521
P＜0.001
2.4 根管充填后12月治疗效果
患者根管充填后12月治疗效果对比，实验组有效率97.37%，对照组95.24%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者根管充填后12月治疗效果[n（%）]组别n成功有效无效有效率
对照组4225（59.5）15（35.7）2（4.8）（95.24）实验组3829（76.3）8（21.1）1（2.6）（97.37）χ2 2.57
P＞0.25
3 讨论
有窦型慢性根尖周脓肿是口腔常见的疾病，是由于根管系统内长期存在慢性感染及病原刺激物未得到彻底治疗，导致根尖周围组织慢性炎症反复发作，最终穿通骨壁和软组织而形成。

其菌群多样，病程迁延，窦道迂曲，属难治性根尖周炎。

临床治疗方法主要采用根管治疗术，其原理是控制感染，促进愈合。

控制感染是根管治疗能否成功的关键，但由于根管解剖系统的复杂性、感染微生物在根管内多以生物膜形式存在且位置隐蔽，目前常用的机械预备及化学消毒难以使根管达到完全清洁的状态。

尤其对于有窦型慢性根尖周脓肿的患牙，其根管内感染微生物种类繁多且特殊，其中，感染根管中检出率最高的细菌粪肠球菌，在根管治疗失败及难治性根尖周炎中扮演重要角色，它的渗透能力强、能单独形成生物膜、对常用消毒药物氢氧化钙不敏感等特性，使得传统的根管机械预备和化学消毒方法不能彻底将其消除，这些残留的粪肠球菌成为根管治疗失败的重要因素［2］。

这就导致有窦型慢性根尖周脓肿虽经严格的根管治疗，仍会存在窦道不愈合、根管治疗失败等现象。

因此，如何达到彻底清理根管系统中的炎症感染物质及病变菌群、提升根管治疗的远期疗效，一直是有窦型慢性根尖周脓肿治疗的重点和难点。

以往研究表明，无论使用传统的不锈钢器械，还是镍钛器械，单纯机械预备的方法都无法彻底去除感染，近50%的根管壁面积都没有被预备到，化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的重要步骤[3]。

为达到尽可能彻底的清创效果，临床上存在不同的冲洗方式联
合各种冲洗液进行根管系统清理，目前常用且公认有效的是超声波配合0.5%-5.25%次氯酸钠溶液进行根管荡洗。

次氯酸钠溶液有较强的抑菌杀菌能力合溶解有机坏死物的能力，能杀死生物膜及牙本质小管中的细菌，且很少引起致敏反应。

结合超声波行根管荡洗，超声波工作尖的高频振动可活化根管内的次氯酸钠冲洗液，使根管的狭窄区和不规则部位清理更彻底，但在弯曲和复杂根管的治疗中，当器械接触根管壁时，则会使超声荡洗的效能下降［4］，且增加了患牙牙根折断的风险。

近年来，随着激光技术的发展，激光活化荡洗辅助根管治疗作为根管清洁和消毒的新模式，在临床中得到越来越多得到肯定与应用。

本次研究中的采用的 Er：YAG激光，波长为2940 nm，位于OH-的吸收峰，其原理是通过激光工作头活化冲洗液，高效激活髓腔中的荡洗液，提高其渗透性和溶解组织能力，并产生强大流体动力效应[5-6]。

在低能量设置模式下，光子诱导光声流技术（photon-induced photoacoustic streaming，PIPS）可产生空穴效应和冲击波，仅需将工作尖端保留在根管入口处，便可清除根管内的感染物质，还可降低传统Er：YAG激光荡洗引起并发症的风险[7-9]。

光波增强的光声流效应（Shock wave enhanced emission photoacoustic streaming，SWEEPS）通过连续发射超短脉冲串从而增加荡洗液对根管壁的压力，提升了根管消毒的能力[10]。

有研究显示SWEEPS技术和PIPS技术能够明显去除根尖1/3处的玷污层[11]。

对于疑难根管，复杂的根管解剖形态会阻挡冲洗液的深入，无论使用哪种辅助根管荡洗方法，其在弯曲根管中的灭菌效率相比直根管均较低，有研究证实，根管弯曲会影响激光激活荡洗的疗效，在SWEEPS组以及PIPS组中，直根管组灭菌效果均优于弯曲根管组，差异有统计学意义（P＜0.05）[12-13]。

但在弯曲根管中，相较于其他传统冲洗方法，激光激活荡洗显示出了更好的效果[14]。

本次研究结果显示，实验组患牙采用Er∶YAG 激光活化荡洗技术，诊间疼痛发生率比对照组低，窦道愈合快，平均诊疗次数少。

分析其原因，这可能是Er：YAG激光激活荡洗液产生强大的流体场，使荡洗液产生高速运动，对髓腔及根尖区的牙本质壁产生剪切力，从而对贴附于根尖侧壁的生物膜进行清理[15-16]。

Azim等研究发现，在150μm的牙本质小管深处，Er：YAG激光活化荡洗组的死菌荧光强度明显高于其他化学预备组［17］。

Aldeen RZ等人证实Er：YAG激光辅助荡洗系统去除的碎屑的效率明显优于超声激活荡洗以及和传统的根管注射冲洗系统[18]。

除了对根管壁的流
11
体冲刷外，Er：YAG激光活化荡洗还可以加速次氯酸钠的分解，使其产生更多的次氯酸（Hclo）和氢氧化钠（NaOH），HClO可以与细菌蛋白质的氨基酸螯合，发生氯胺化反应，干扰细胞新陈代谢，导致细菌死亡［19］。

Cheng等将根管预备至15#后再用Er: YAG激光 （能量1.0w，照射时间20 s） 联合NaClO可以有效杀灭牙本质小管内的粪肠球菌，其细菌减少率可达99.2%[20]。

因此，激光活化荡洗可以从物理冲刷和加速化学反应两方面同时促进根管化学预备过程中的感染控制，减少根尖区炎性渗出，减轻根管预备后疼痛发生。

术后12个月治疗效果无明显差异，说明两种根管荡洗方法均能有效地控制根管内感染，改善根尖周炎症，促进根尖周组织的愈合，两者疗效差异无统计学意义。

当然，本次研究结果随访时间仅为12个月，对于其更长时间的临床治疗效果评价，还有待进一步观察研究。

综上所述，应用Er：YAG激光活化荡洗辅助治疗有窦型慢性根尖周脓肿，诊间疼痛发生率低，窦道愈合情况好，平均诊疗次数少，术后疗效确切，无明显副作用，值得推广。

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