[doc] 2750例重型颅脑损伤临床救治经验分析

2750例重型颅脑损伤临床救治经验分析
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24小时输入.48小时内不增加肠外营养液中的糖量.待循
环稳定,急性应激期过后(一般为48小时)逐步增加用糖
量,最高不超过1.2g/(kg?h).(2)定时测定血糖,尿糖
值:初期可用快速血糖仪和尿糖试纸,每2小时一次,稳定
后每IS2～3次.(3)胰岛素的应用:血糖>11.1mmol/L
时加用正规胰岛素,可将日常用量1/2的胰岛素加到肠外营
养液中,或先使用胰岛素的常规剂量,即每100g糖lOU.
如测得的血糖水平仍高于控制值,则按血糖水平11.1～14
mmol/L,14.1～17mmol/L,17.1～20mmol/L,20.1～23
mmol/L,分别给2,4,6,8U胰岛素皮下注射,也可应用
微量泵泵人,每超过控制值3mmol/L,胰岛素每小时人量
增加2u.经长期临床应用证实可以有效地控制血糖水平.
(4)提高脂肪乳的用量有助于限制高血糖:与只有碳水化合
物和蛋白质的饮食相比,充分的脂肪摄人可以使营养更好地
被利用,二氧化碳产生更少,脂肪合成及胰岛素的需要量下
降.主张将5O的PN糖热量用脂肪代替.(5)电解质的平
福建医药杂志2006年第28卷第2期FujianMedJV ol28,0.2
衡:注意监测电解质情况,尤其必须防治低钾血症.(6)尽
快过渡为肠内营养:根据”只要肠道有功能,就应首先使
用”的原则,对糖尿病患者也同样适用.肠内营养除了能通
过肠一胰腺轴刺激胰岛素分泌,尤其是2型糖尿病,还能够
抑制胰岛素拮抗.我们可以通过改进肠内营养的配方,如使
用华瑞公司生产的肠内营养剂一一瑞代,使血糖值得到有效
的控制.
总之,对于糖尿病患者施行营养支持,可以通过低热量
补给,降低肠外营养输入速度,提供肠外脂肪,尽量使用肠
内营养,以及使用胰岛素来控制血糖水平在安全范围内,可
以明显降低术后并发症的发生率及病死率,监测各项营养指
标亦有明显好转.
.
参考文献
1LingPR,McCowenKC,BistrianBR.危重病人的营养支持
高血糖与感染.中国实用外科杂志,2003,23(6):379.
2750例重型颅脑损伤临床救治经验分析
莆田市第一医院(351100)翁超群周金东扬国兴
【摘要】目的为探讨重型颅脑损伤有效的治疗手段与方法,以提高治愈率,降低死亡率.方法回顾性
研究2750例重型颅脑损伤患者的致伤原因,损伤类型,抢救措施,手术方式及预后状况.结果发现致伤原因主
要为交通事故和坠落伤.损伤类型多为硬膜下血肿,其次为硬膜外血肿
和多发性血肿.临床征象主要是意识障碍,
锥体束征和瞳孔改变,治愈好转率为61.2,病死率为21.4.结论笔者认为早期诊断,保持呼吸道通畅,及
时有效缓解颅内压,加强专科监护,有效预防和控制并发症是使该类病人获得康复的重要措施.
【关键词】重型颅脑损伤j救治;并发症
【中图分类号】R651.15【文献标识码】B【文章编号】1002-2600(20O6)O2—0O44一O3
重型颅脑损伤(severeeranio-eerebralinjurySCCI)是
各种外伤中最严重的损伤,伤残和病死率较高,是临床救治
的重点和难点[1].我院自1992年8月至2005年4月共收治
SCCI患者2750例,占同期颅脑损伤患者的29.8,本文对
此进行总结和分析.
1临床资料
1.1一般资料:患者2750例,以人院时GCS小于8分为
SCCI的诊断标准,以出院时病人状态为结果判定标准.其
中男性1729例(62.9),女性1021例(37.1);年龄2
月至82岁,平均42.1岁.
1.2致伤原因:常见为交通事故伤,其次为坠落伤及打击
伤,三者共占75.1,而且其比例呈逐年上升趋势.其他
类型损伤包括火器伤,砸伤,跌伤,挤压伤等,共24.9,
呈逐年下降趋势.
1.3损伤类型:闭合性颅脑损伤2012例(73.16%),开放
性颅脑损伤738例(26.84).头颅创伤后常发生颅内血
肿,其中以硬膜下血肿最常见(29.8),其次为硬膜外血
肿(20.9)和多发性血肿(11.2).
1.4多发伤与并发症:2750例中,合并骨折和脏器损伤
385例(14.O),其中下肢,锁骨和脊柱骨折142例,占
骨折总数的81.2.肝,脾,肾破裂伤25例,占脏器损伤
的61.8.合并休克65例(2.36),并发肺炎455例
(16.2),消化道出血223例(8.1),肾功能不全168例
(6.1),泌尿系感染142例(5.2).
1.5临床征象:患者均有不同程度的昏迷和颅内压增高症状,部分病人有脑于伤表现或瞳孔改变,偏瘫,癫瘸等神经
缺失表现.危重病人还有呼吸障碍等生命体征的变化.
1.6辅助检查:头颅CT扫描或MR扫描,可发现脑挫裂
伤,颅内血肿,脑水肿及中线结构移位等征象.合理应用X 线,B超,胸腹CT等检查手段,早期明确合并伤.
1.7抢救与治疗:
1.7.1急诊处理:有手术指征者及时行开颅手术;有多发
伤者请相关专科协助处理,对于危及生命的伤病优先手术处理,或多科共同手术处理.
1.7.2颅脑手术的术中处理:本组手术治疗的SSCI患者共1450例,占5
2.7%.措施包括:过度换气,全身麻醉,快
速开颅清除血肿及碎裂坏死组织,去骨瓣减压和脑室外引流等.对开放伤清除伤道内异物,积极降低颅内压和消除脑水肿.术中安装颅内压监护探头,以便术后监测颅内压.合并
呼吸障碍者及预计昏迷时间较长者,早期行气管切开.
1.7.3专科早期处理:对于无手术指征及术后患者及时送
ICU病房进行多系统监护,包括呼吸,血压,血氧饱和度,
塑堡匡蠢2006年第28卷第2期FuiianMedJV o1.28,No.22006 中心静脉压,颅内压(PrincetonMedicalICPMonitor
sp2000USA)等.利用冰帽,降温床(GL-医用降温床
96800型,中国上海)行亚低温治疗以降低脑组织的氧耗
量,加强脑保护.积极控制颅压,预防呼吸道,泌尿系感染
及消化道出血增加静脉及肠内营养,同时注意对心,肝,
肾等重要脏器功能的保护.密切注意意识情况的变化,对于
意识加深或可疑病情加重患者,及时复查颅脑CT,以便及
时处理.及时发现并处理部分因重型颅脑损伤引起的凝血功能变化,血糖变化,水电解质平衡紊乱及癫痫.
1.7.4专科综合处理:待患者生命体征及意识状况稳定后,
积极采取专科综合治疗.应用脑功能代谢活化剂,高压氧舱(彩十医用高压氧舱中国烟台)治疗以及活血化瘀的中草
药和针灸,理疗等,并加强神经功能锻炼包括肢体功能,语
言功能及记忆力功能.
1.8治疗结果:本组治愈及好转1683例(61.2).中残
311例(11.3),重残132例(4.8),植物性生存36例
(1.3),死亡588例(21.4).死亡原因主要为脑疝晚
期,脑干功能衰竭,肺部感染,肾衰及多器官功能衰竭.
2讨论
颅脑损伤常严重危害患者生命并有较高的致残率,及时
有效治疗重型颅脑损伤,减少其致残率及死亡率尤其重要.
2.1重型颅脑损伤重视现场急救与早期诊断:现场急救或
接诊伤员时,应尽快了解是否系颅脑损伤,损伤程度与类型如何,有无合并伤或休克,伤员全身状况如何及有无其他脏器损伤.
2.1.1颅脑CT检查:CT扫描对颅脑损伤的诊断有着十分
重要的价值.因而患者人院后应尽快行CT检查,以明确诊断.但若病人已出现脑疝危象,应及时施行开颅探查术.
2.1.2合并伤及休克患者的处理:重型颅脑损伤患者常合
并有其他部位损伤或休克.在诊断时应对休克引起的意识障碍与脑损伤的昏迷进行鉴别,勿偏重颅脑损伤而延误其它合并伤的治疗,在抗休克的同时做好术前准备.对于老龄,小
儿及孕妇等特殊群体的伤员,更应注意周身情况,如血压,
心肺肾功能,以及有无糖尿病等,供救治时参考[2].
2.1.3保持呼吸道通’畅,防止窒息与脑缺氧:外伤后的误
吸常引起呼吸道不通畅,.重型颅脑损伤致呼吸中枢受影响,
许多合并伤亦可对呼吸功能造成严重的影响如严重颌面损伤,多发性肋骨骨折,张力性气胸等.呼吸障碍引起脑缺
氧,加重脑组织的损伤,若发现呼吸障碍严重时应早期行气管切开术,必要时用呼吸机辅助呼吸.
2.2迅速解除脑受压:
2.2.1判断是否手术及手术时机:对于血肿体积大,占位
效应明显,应早期清除颅内血肿并作减压术.对血肿小但GCS评分较低,CT显示有明显脑受压,中线结构移位,环
池和基底池受压封闭者,也需积极手术治疗,应尽量在发生不可逆缺血性脑损害前手术减压,以获得较满意的效果.手术时机与预后密切要关,早期手术预后良好,手术过晚常导致植物性状态或死亡[3].因而在掌握手术指征的前提下,应尽量争取在昏迷早期或脑疝初期便进行开颅术.如因各种原因不能在上述时期内施行开颅者,则应争取在呼吸停止之前进行手术,以挽救生命.
2.2.2手术中体会:(1)手术方式:应根据血肿部位及占
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位效应情况而定.(2)在清除血肿时将碎裂坏死脑组织一并清除,要求止血完善.(3)减压区大小应适中,减压应充
分:保留额骨颧突,尽量扩大颢肌下减压,直达颅中窝底.
此法效果良好,据我们体会,并非减压区越大越好,关键在
于早期手术,清除血肿与坏死脑组织应彻底.(4)在清除血
肿与坏死脑组织时,应妥善保存重要的脑动脉支,尤其在侧裂区的操作更应小心,以免损伤血管导致血供障碍或静脉回流障碍而加重脑损伤_3].(5)对于开放性颅脑损伤应强调一次性彻底清创的原则,硬脑膜是否一期修补则取决于脑肿胀及对脑损伤病理发展的估计.(6)对于术中脑膨出的处理及预防:重型颅脑损伤术中常会遇到急性脑膨出.国内资料显示,其死亡率可高达56_4],本组达60.1.术中急性脑
膨出主要与迟发性血肿,急性脑肿胀有关.处理上应及时探查是否有迟发性血肿,若有迟发性血肿应及时处理,若无血肿或血肿清除后脑膨出仍不能缓解,在彻底清除脑挫伤坏死组织的同时,采取过度通气,脱水剂,’控制血压等办法,可
逐步缓解脑膨出,而脑膨出组织切除是最后的选择.
2.2.3及时处理严重合并伤:颅脑损伤合并其它部位损伤者,按下列情况分别处理:(1)危及生命的合并伤应优先处理.(2)合并颅内血肿等急性脑受压时,需急诊开颅手术,
以解除脑危象及防止脑干继发伤,在对颅脑损伤治疗无影响的情况下,可同时处理合并伤.(3)颅脑伤与合并伤两者均
危及生命时,宜同时手术,但应有较好的麻醉和输血条件,
才能保证手术顺利进行[3].
2.2.4重视术后监护,积极防治并发症:ICU病房的多系
统监护,以及颅内压监护,为早期发现并发症创造条件.
2.2.4.1肺部感染:肺炎是重型颅脑损伤常见的并发症,
一
旦发生会加重脑缺氧.在做好翻身,叩背及吸痰等护理的
同时,若估计患者昏迷时间较长,要尽早行气管切开.对于
已发生肺炎患者采取纤支镜吸痰及局部灌洗,用药据药敏情况用药.本法能准确清除支气管内炎性分泌物,痰栓及有害病原微生物,同时该法所取标本进行细菌培养阳性率及准确率较高,故有利于炎症的控制.文献资料也证实该法有效
可行.
2.2.4.2消化道出血:SSCI常合并应激性溃疡,可引起胃
肠道出血,加重病情,出血量大时会引起休克,使病情急剧
恶化.本组有1例患者突发大出血休克死亡.对于未出血患者以预防为主.对于已发生出血的患者据出血量的大小采取输血,暂禁食,经胃管给云南白药,止血药等内科治疗,大
部分病人出血均能停止,对个别采取内科治疗无效者,可考虑行外科手术,本组有3例行外科手术治疗.
2.2.4.3肾功能的防护:重型颅脑损伤患者常引起血液的
水电解质平衡紊乱与酸碱失衡,同时引起肾功能损害.部分病例进一步演变成肾功能衰竭,救治难度大,易导致死亡.
在颅脑损伤治疗过程中,应密切注意肾功能,注意尿量变化及24小时出入量,尽量减少应用对肾功能的损害的药物.
2.2.5重视实验室检查:
2.2.5.1凝血异常:颅脑损伤能激活凝血系统造成所谓的
“凝血病”,包括高凝状态和伴发的纤溶亢进,影响颅脑损伤
的预后.在脑外伤患者中有3%～13发生凝血病.本组
有265例,占9.6.凝血改变与颅脑损伤的预后有密切相
关,凝血改变的程度越大,预后越差.而高凝状态后的纤溶
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亢进则可能发生止血缺陷,使损伤的脑组织出血而形成迟发性血肿,或在损伤区发生微血管血栓,造成邻近脑组织的继
发性损害.故在重型颅脑损伤患者的处理过程中,应注意有
无伴发凝血异常.其常用的检测指标:血浆凝血酶原时间,
活化部分凝血活酶时间,凝血酶时间等.本组病例在确诊后
通过输冷沉淀及新鲜血浆收到一定的效果.
2.2.5.2血糖异常:颅脑损伤后易发生血糖变化,在文献
或临床实践中均已证实,尤其是重型损伤更易引起血糖的变化,且与颅脑损伤程度及预后密切相关【7].血糖越高,提示
脑组织损伤越重,预后越差,在治疗中应积极控制血糖.
2.2.6继发性大面积脑梗塞:重型颅脑损伤会引起继发性
大面积脑梗塞,部分发生于术后,本组175例占6.4,其
中89例发生于术后,多发生于并发脑挫裂伤严重者.颅脑
损伤后大面积脑梗塞发生的原因主要是与脑组织微循环障碍和脑血管损伤有关[83.(1)微循环障碍:脑创伤后因颅高压,
脑水肿,脑灌注压降低,血流缓慢及脱水剂应用,造成血液
黏滞度增加,凝血系统被激活,血管内血栓形成.(2)血管
损伤:由于脑深支小血管解剖上的特殊性,当外力作用于头部时,易造成血管内膜或分支处损伤与痉挛,继发形成血栓.术后大面积脑梗塞可能是重型的颅脑损伤已经导致脑组织微循环障碍,术前供血动脉处于痉挛状态.在此病理基础上,由于手术造成脑组织的复位,颅内压的改变,加重脑血
管的损伤,造成血管内膜损害,狭窄和闭塞,进而使供血动
脉完全闭塞,而产生大面积梗塞.大面积脑梗塞治疗难,有
较高的致死率及病残率.对于颅脑损伤后大面积脑梗塞的治疗,除应及时行去骨瓣减压外,应早期应用钙离子拮抗剂,
高压氧治疗以有效缓解脑血管痉挛.同时通过积极的扩容, 纠正低血容量,降低血液的黏滞度,减小血栓形成机会.手
术操作时应避免加重脑组织的损伤.
2.2.7d,JD及老年重型颅脑损伤:这两种类型重型颅脑损
福建医药杂志2006年第28卷第2期Fuji!::!:
伤占有一定的比例,本组分别占l1.4及12.7%.在治疗
过程中有其特殊性:4,JD血容量相对少,对失血的代偿能力差,伤后小量出血即可导致休克.老年患者因脑萎缩,能缓
解部分颅高压,易掩盖病情,同时老年患者易出现并发症. 2.2.8加强营养支持:重型颅脑损伤的恢复需大量的能量,
消耗大量的热卡,故应加强营养支持.在静脉补充的同时,
临床中应加强肠内营养支持.因重型颅脑损伤常伴有高血
糖,肠内营养宜采取高脂肪,低碳水化合物,高纤维
膳食.
参考文献
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罗哌卡因用于剖宫产手术蛛网膜下腔阻滞I临床观察
闽侯县第二医院麻醉科(350112)吴秀钦林锑
【摘要】目的评价罗哌卡因用于剖宫产手术的临床效果.方法选择ASAI～Ⅱ级择期剖官产手术病人
120例.随机分为腰麻组(I组)和硬膜外组(11组),观察两组病人局麻醉药用量,作用时问,肌松效果,镇痛
效果,以及低血压发生率并发症.结果罗哌卡因局麻用量少,作用时问长,毒副作用小,一次给药能满足手术需
要,腰麻组肌松效果优为98.3,硬膜外组优为6O,有显着性差异(P(O.01).结论罗哌卡因用于剖宫产手
术蛛网膜下腔阻滞效果满意.
【关键词】罗哌卡因;蛛网膜下腔阻滞;剖宫产手术
【中图分类号】R719.8【文献标识码】B【文章编号】1002—2600(2DO6)O2一DO46一O2
临床剖宫手术麻醉要求镇痛确切,肌松完善,毒副作用
小.我们观察了0.66%罗哌卡因在剖宫产手术中的应用情
况,概述如下.
1资料与方法
1.1一般资料:选择ASAI～Ⅱ级择期剖宫产手术病人
120例,随机分为腰麻醉组(I组),硬膜外组(Ⅱ组)组
各3O例,排除有严重心,肝,肾等主要器官严重功能障碍,
以及先兆流产,妊高症者.两组病人术中全程吸氧.
1.2麻醉方法:I组取左侧卧位,选择L.～.,L3.行蛛网
膜下腔穿刺,见脑脊液流出,注入腰麻药物,注射时间15S 左右.病人改平卧,麻醉平面控制T.以下.Ⅱ组病人左侧
卧位,选择L1～.,Lz～a行硬膜外穿刺,成功后向头侧置管。