《神经外科围手术期气道管理》PPT课件

✓ HAP-目标治疗：开始初始经验治疗48~72h后，根据临
床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估
糖皮质激素5,6
✓ 吸入用糖皮质激素：
•
二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；环索奈德
按作用时长分：
✓ 短效：氢化可的松；可的松 ✓ 中效：泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙；曲安奈德 ✓ 长效：地塞米松；倍他米松
《神经外科围手术期气道管理》
【Applicable to lecture training work report】
Special lecture notes
神经外科围手术期气道管理
方案探讨
主要内容
Special lecture notes
1 气道管理对改善神外患者临床预后至关重要
2 神外患者气道重要管理措施
3. Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9):2108-29. 4. 刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.
Special lecture notes
气道管理不佳与患者预后不良相关
麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率
危重患者
应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉 (如氨溴索)或雾化用祛痰药物2
——《神经外科重症管理专家共识 （2013版）》
低氧血症可能导致颅脑创伤患者继发性脑 损伤，应避免低氧血症4 ——《2007美国严重颅脑创伤处理指南》
1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947. 2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.
✓ 防止气道梗阻
确立呼吸支持的方式和模式
有效评估、监测患者呼吸状况
1. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.
抗生素
Special lecture notes
临床常用气道管理药物
较差的气道 管理组中， 死亡与永久 性脑损伤的 发生率更高
Cook TM, et al. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.
主要内容
Special lecture notes
1 气道管理对改善神外患者临床预后至关重要
2 神外患者气道重要管理措施
3 “扩管排痰”的临床应用
1. Oddo M, et al. Neurosurgery. 2011;69(5):1037-45. 2. Navdeep Saini, et al. The Indian Journal of Neurotrauma. 2012; 9(1):45-48.
Special lecture notes
✓ 拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症 予以静脉支气管扩张药治疗
中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.
气道狭窄和阻塞
Special lecture notes
共同导致围术期呼吸系统并发症发生
1
气道高反应性
基础疾病、麻醉、手术 粘膜水肿
分泌物增多
祛痰药
支气管扩张剂 糖皮质激素
✓ 围术期合理使用 ✓ 对于可自主咳痰的 ✓ 围术期应适量、 ✓ 围术期使用糖皮质
抗生素是降低气
患者，围术期应用 适时地使用支气 激素可减轻术后创
道感染发生的重
祛痰药，利于痰液 管扩张剂
伤反应
要环节
排出
✓ 使用支气管扩张 ✓ 拔管前给予糖皮质
✓ 对于高热、痰多 ✓ 围术期使用祛痰药， 剂可有效缓解反 激素可减轻拔管后
Special lecture notes
神外患者气道管理方法
维护围术期肺功能
1
保障手术效果1
镇静镇痛
✓ 增加人工气 道耐受性
✓ 提高脱机成 功率
气道湿化与雾化
✓ 保证呼吸道的良 好湿度
✓ 防止气道高反应
建立人工气道
对呼吸进行支持
药物支持
✓ 增加人工气道 耐受性
✓ 保证气道畅通
基础护理
✓ 加强翻身、拍背、 吸痰等护理
颅内压增高是 脑疝发生的 先决条件2
急性颅内压增高
时 (脑脊液压力达
到220mmH2O) 即可出现脑疝2
脑疝显著增加神 外患者死亡、残
疾风险3
颅内压重度增高 严重残疾率：37%
死亡率：40%1
1. Jiang JY, et al. J Neurotrauma. 2002;19(7):869-74. 2. 马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(2):124-126. 3. 马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(6):379-382.
响长期疗效7 • 另外，β2-受体激动剂还有心动过速、头痛、肌肉震
颤等副作用
✓ 茶碱类
• 如氨茶碱、胆茶碱、及茶碱衍生物如恩丙茶碱等， • 茶碱治疗窗窄，副作用较常见，有效剂量差异大，需
监测血药浓度
抗生素1
✓ HAP-经验治疗：
早发性HAP：
•
可选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林/舒巴坦，
或厄他培南；
是神经外科患者气道重要管理措施
气道重要管理措施
一扩一排 畅通气道
支气管扩张药
祛痰药
Special lecture notes
“扩管排痰”适用多种神外患者人群
全麻， 手术时间较长， 创伤较大患者1 气道高反应患者2， 气管切开建立人工气道者3
者应及时作痰菌
易于排痰，减轻炎 应性高张高阻状 的气道损伤并降低
培养、药敏检查， 症反应，减少术后 态，预防支气管 拔管后的气道炎症
调整抗生素的应
并发症的发生
痉挛及其他围手 及肺部并发症等的
用
术期气道并发症 发生率
支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.
临床常用气道管理药物的 Special lecture notes 分类与比较
Special lecture notes
低氧血症是预后不良的独立预测因素1
神外患者低氧血症的 发生率
预后不良的患者比例
P<0.05
预后不佳的患者比例（%）
✓ 低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究 显示，54%的患者出现低氧血症1，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2
专家共识推荐
Special lecture notes
神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂
神经外科重症管理专家共识(2013版)
指出： ✓ 神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可
形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要 时应用祛痰药物（如氨溴索）；
✓ 建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反 应的因素，如不能完全消除，可适当加用支气管 扩张药和布地奈德雾化吸人；
肺部并发症在神经外科发生率、致死率高
神外科肺部并发症的 发生率和死亡率
神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险
✓ 一项为期2年的前瞻性队列研究，共纳入 ✓ 一项meta分析汇总1980-2005年间发表 236例择期颅脑手术患者。其中24.6%患 的83篇文献，结果显示：神经外科手术 者发生呼吸系统并发症，9.7%患者死亡1 显著增加呼吸系统并发症的风险2
祛痰药2,3
✓ 主要有黏液溶解药和黏液分泌促进药两大类；
✓ 黏液溶解药：可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的
排出 • 以氨溴索为代表，是有效预防术后肺部并发症的 常用药物； • 此外，还有溴己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶， 泰洛沙泊等，但比较少用
✓ 黏液分泌药：
• 如氯化铵、碘化钾等； • 疗效难以肯定，尤其是痰液稠厚时几乎无效
1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志. 2013;93(5):322-329. 2. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.
3. 徐治波, 冯玉麟. 中国医院用药评价与分析. 2006；6(4):213-216.;GOLD 2015 4. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515.
Special lecture notes
围术期呼吸系统并发症的主要危险因素
1
1. 宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008. 2. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515. 3. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7. 4. 李捷, 等. 中华老年医学杂志. 2013;32(11): 1222-1223.
支气管痉挛
痰液蓄积
气道狭窄
粘液栓形成
气道阻力增高
胸内压升高，心排量减少 低血压
通气障碍，低氧血症
继发性脑损伤 呼吸系统并发症
死亡
Woods BD, Sladen RN. Br J Anaesth. 2009;103 Suppl 1:i57-65.
“扩管排痰”
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术中
• 建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应， 从而引起气道狭窄，低氧血症2
• 颅内高压可能引起神经源性肺水肿 • 长时间手术增加肺部感染风险3
• 低氧血症、颅内高压等是预后不良的独立预测因素2
术后 • 肺功能下降增加术后肺部并发症风险1
• 术后肺部并发症增加围手术期死亡风险3
防
治确
气 道 管 理 ：
•
对青霉素过敏者，可考虑氨曲南联合克林霉素；
迟发性或有多重耐药因素的HAP：
•
初始须联合治疗，可选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、
抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一
种抗假单胞菌氨基糖苷类；
•
如怀疑MRSA，可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁；
•
如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类。
ห้องสมุดไป่ตู้
指南与专家共识指出： Special lecture notes 气道管理有助于减少和控制并发症
普通患者
60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常 见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸 入，肺不张和肺炎1。
——《2013美国急性缺血性脑卒中患者 早期管理指南》
推荐通过气道管理预防并发症的发生3 ——《2010美国自发性脑出血处理指南》
3 “扩管排痰”的临床应用
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神经外科患者预后的危险因素
1. 赵继宗. 神经外科学. 北京:人民卫生出版社,2007. 2. 孟根柱, 等. 交通医学. 2002;16(5):515-516.
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颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良
*P＜0.001, **P=0.001, #P=0.17 *
Dimick JB, et al. J Am Coll Surg. 2004;199(4):531-7.
Special lecture notes
神经外科患者的气道管理极为重要
术前
• 多种病理因素引起患者呼吸功能不全1 • 呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难1
1. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7. 2. Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95.
Special lecture notes
围术期肺部并发症负担沉重
✓ 根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 ✓ 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担
支气管扩张剂3,4
✓ SABA和SAMA联合，或SABA，通常为治疗急性 加重优先选择的支气管扩张剂
✓ 短效抗胆碱能药物（SAMA）：
• 如异丙托溴铵等 • 不良反应少，不影响排痰
✓ 短效β2-受体激动剂（SABA）：
• 可维持4~6h，如沙丁胺醇，特布他林等； • 长期或反复使用β2-受体激动剂会导致受体耐受，影
5. 中华医学会. 中华内分泌代谢杂志. 2012；28（2）：增录2a-1-32. 6. 中华医学会麻醉学分会专家组. 临床麻醉学杂志. 2013;29(2):200-204. 7. Cazzola M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):690-6.
并 发 症 ， 改 善
保 手 术 顺 利 进
预行
后
1. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79. 2. 宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008. 3. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.