完全腹腔镜根治术治疗胆囊癌患者安全性及疗效临床分析

·肝癌·完全腹腔镜根治术治疗胆囊癌患者安全性及疗效临床分析*
张德智，刘现立，赵玉鹏
【摘要】目的探讨完全腹腔镜胆囊癌根治术（LRC）治疗胆囊癌患者的安全性及疗效。

方法2013年1月~
2015年12月我院收治的40例胆囊癌患者，其中19例接受LRC治疗，21例接受开腹胆囊癌根治术。

随访2年，采
用Kaplan-Meier生存曲线行生存分析。

结果LRC组手术时间、淋巴结清扫数和术中出血量分别为（238.4±31.2）min、（7.5±1.2）个和（210.5±21.1）ml，而开腹组分别为（316.5±11.5）min、（7.8±0.9）个和（301.2±22.8）ml，其中手术时
间和出血量显著短于或少于开腹组（P<0.01）；下床活动时间、拔管时间、进食时间、肛门排气时间和住院日分别为（2.1±0.5）d、（3.5±2.1）d、（2.5±0.9）d、（1.1±0.1）d和（5.4±2.1）d，均显著短于开腹组【分别为（7.1±1.2）d、（14.5±
6.6）d、（3.8±1.8）d、（1.9±0.5）d和（8.2±5.8）d，P<0.01】；LRC组发生切口感染1例，胆漏2例（15.8%），而开腹组发
生切口感染4例，胆漏5例（42.9%，x2=4.286，P=0.038）；LRC组和开腹组1a生存率分别为94.7%和95.2%，2a生
存率为78.9%和71.4%，两组总体生存率比较无统计学差异（x2=0.655，P=0.418）；术后第13个月和18个月，LRC
组各有1例出现腹腔淋巴结转移，术后第14个月、16个月和20个月，开腹组各有1例出现腹腔淋巴结转移。

结论
LRC治疗胆囊癌患者安全可行，疗效与开放性胆囊癌根治术相同，但手术时间和住院时间更短。

【关键词】胆囊癌；腹腔镜；根治性切除术；疗效
DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2018.04.011
Clinical efficacy and safety of laparoscopic radical cholecystectomy in treatment of patients with
gallbladder cancer Zhang Dezhi，Liu Xianli，Zhao Yupeng.Department of General Surgery，General Hospital of
Coal Group，Yima472300，Henan Province，China
【Abstract】Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopic radical cholecystectomy(LRC)
in treatment of patients with gallbladder cancer.Methods40patients with gallbladder cancer were recruited in
our hospital between January2013and December2015，and were randomly divided into two groups.19received
LRC，and21received open radical cholecystectomy.All patients were followed-up for two years，and the overall
survival was estimated by Kaplan-Meier analysis.Results The operation time，the numbers of lymph nodes
cleared and bleeding in the LRC group were（238.4±31.2）min，（7.5±1.2）and（210.5±21.1）ml，while they were
[（316.5±11.5）min（P<0.01)，（7.8±0.9）and（301.2±22.8）ml（P<0.01)，in the open redical cholecystectomy，respectively]；the ambulation time，stoping drainage time，eating time，postoperative exhaust time and hospitalization
time were（2.1±0.5）d，（3.5±2.1）d，（2.5±0.9）d，（1.1±0.1）d and（5.4±2.1）d，much shorter than in the open redical
cholecystectomy[（7.1±1.2）d，（14.5±6.6）d，（3.8±1.8）d，（1.9±0.5）d and（8.2±5.8）d，respectively，P<0.01】；infection
and bile leak occurred in one and two patients（15.8%）in LRC group，much lower than four and five（42.9%，x2=
4.286，P=0.038）in the open redical cholecystectomy；the1year survival rates in LRC and in open redical
cholecystectomy group were94.7%and95.2%，and2year survival rates were78.9%and71.4%，respectively
in the two groups（x2=0.655，P=0.418）；abdominal lymph node metastasis occurred in two patients in LRC group
and in three in patients underwent open redical cholecystectomy.Conclusion LRC is safe and feasible for the
treatment of patients with gallbladder cancer，and the efficacy is similar to that，but hospitalization time is shorter
than that with open radical cholecystectomy.
【Key words】Gallbladder cancer；Laparoscopy；Radical resection；Efficacy
*基金项目：河南省教育厅科研基金资助项目（编号：2012GGJS269）
作者单位：472300河南省义马市义马煤业集团股份有限公司总医院普通外科（张德智，赵玉鹏）；河南科技大学第一附属医院普通外科（刘现立）
第一作者：张德智，男，36岁，硕士研究生，主治医师。

E-mail:13103958@
胆囊癌在胆道系统恶性肿瘤中发病率最高，约占80%～85%。

该病侵袭性强、预后很差，根治性切除是可切除肿瘤患者最好的治愈手段[1]。

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，该技术被逐渐应用于胆囊癌根治性手术中。

目前，国内关于腹腔镜下胆囊癌根治术（laparoscopic radical cholecystectomy，
LRC）的报道还较少，主要原因是胆囊癌的发病率较低，不容易开展临床试验。

腹腔镜手术可导致Trocar 部位肿瘤复发或肿瘤在腹腔内播散，在一定程度上降低了外科医师使用微创根治术的信心[2]。

我院采用LRC治疗19例胆囊癌患者，现将研究结果总结报道如下。

1资料与方法
1.1临床资料2013年1月～2015年12月我院收治的40例胆囊癌患者，男性17例，女性23例；年龄28～79岁，平均年龄（57.1±5.9）岁。

符合《胆囊癌诊断和治疗指南(2015年版)》的诊断标准，经术前血清肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125检测和彩超、CT和MRI检查诊断。

排除标准：1）Ⅲ期和Ⅳ期胆囊癌[3，4]；2）重要脏器功能不全，不宜进行手术；3）合并急性胆囊炎、胆管炎。

本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2腹腔镜下胆囊癌根治术术前常规准备，气管插管麻醉，患者取仰卧位。

在脐下作一切口，建立CO2气腹，保持压力为12mmHg（1mmHg=0.133 kPa），置入1个10mm套管针（Trocar，美国史赛克公司），插入腹腔镜（美国史赛克公司），在右锁骨中线肋缘下和左右两侧锁骨中线脐水平分别做切口，置5mm Trocar，在左侧锁骨中线肋缘下做切口，置入12mm Trocar，探查。

先行胆囊切除术，取出病变胆囊（图1A），送冰冻组织行快速病理学检查，提示为胆囊癌，则进行根治术。

首先，清扫肝十二指肠韧带淋巴结（先上后下、由前到后、左右结合，图1B）。

根据需要行肝段或肝外胆道切除和肝肠吻合术（图1C）。

在行肝部分切除时，放置肝蒂阻断带，距离胆囊床边缘2cm处标记切除范围，电凝止血。

遇到管道结构，先分离，再夹闭，用电刀切断，对创面肝彻底电凝止血，将切除肝组织送检。

对Trocar区用无水酒精浸泡2min。

术后，根据病理学检查结果，行选择性辅助化疗。

1.3开放性胆囊癌根治术麻醉后行手术切口，详细探查腹腔，根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。

切除胆囊床周围3cm肝组织。

根据淋巴结汇流途径和转移情况决定清扫范围。

大多数情况下清扫肝十二指肠韧带淋巴结，必要时还清扫胰十二指肠上胰头后淋巴结。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件行统计学分析，计量资料符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验。

计数资料以%表示，采用卡方检验，采用Kaplan-Meier生存曲线行生存分析，P＜0.05被认为组间差异具有统计学意义。

2结果
2.1一般情况在本组40例患者中，19例行LRC 治疗，其中TNM分期为Ⅰ期9例、Ⅱ期10例；临床表现有发作性右上腹隐痛11例，肝功能异常12例，发热7例，呕吐9例，饱腹感1例，食欲下降8例，体质量下降7例，无明显症状3例；合并胆结石10例，合并胆囊息肉7例；血红蛋白（HGB）为121.6±18.1g/L，总胆红素（TBIL）为56.8±5.9μmol/ L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为57.9±10.1U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为40.8±11.0U/L，糖类抗原19-9（CA-19-9）为387.8±29.1Ku/L，CA-125为32.1±1.9μg/L。

在接受开腹手术的21例患者中，Ⅰ期9例、Ⅱ期12例；临床表现有发作性右上腹隐痛11例，肝功能异常15例，发热10例，呕吐11例，饱腹感4例，食欲下降6例，体质量下降6例，无明显症状4例；合并胆结石9例，合并胆囊息肉6例；HGB为120.7±20.1g/L，TBIL为57.8±5.1μmol/L，ALT为58.9±11.1U/L，AST为40.5±9.0U/L，CA-19-9为386.8±3
3.1Ku/L，CA-125为31.1±2.0μg/ L。

两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），组间具有可比性。

2.2两组手术指标比较见表1和表2。

表1两组手术指标(x±s)
比较
图1胆囊癌根治术
A:切除胆囊;B:清扫肝十二指肠韧带淋巴结;C:肝总管空肠吻合
例数手术时间（min）淋巴结清扫数出血量（ml）LRC19238.4±31.27.5±1.2210.5±21.1开腹21316.5±11.57.8±0.9301.2±22.8
t10.5040.89413.057
P<0.0010.189<0.001
2.3两组并发症发生情况比较术后，LRC组发生切口感染1例，胆漏2例（15.8%）；而开腹组发生切口感染4例，胆漏5例（42.9%，x2=4.286，P=0.038）。

2.4随访情况LRC组和开腹组1a生存率分别为94.7%和95.2%，2a生存率为78.9%和71.4%，两组总体生存率比较无统计学差异（x2=0.655，P=0.418，图2）。

术后第13个月和18个月，LRC组各有1例出现腹腔淋巴结转移；术后第14个月、16个月和20个月，开腹组各有1例出现腹腔淋巴结转移。

图2A:患者总体生存曲线；B:Ⅰ期胆囊癌患者生存曲线；
C:Ⅱ期胆囊癌患者生存曲线
3讨论
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，其发病率居消化系统肿瘤的第6位。

由于恶性程度高，容易发生浸润和转移，因此预后极差，5a生存率不到5%[5,6]。

胆囊癌根除术的顺利实施是患者术后长期生存的前提[7]。

随着腹腔镜设备的不断发展，腹腔镜技术已不局限于治疗良性疾病，已有研究证实，腹腔镜技术可适用于胃癌、肝细胞癌、胰腺癌、子宫肿瘤等的治疗。

应用于胆囊癌的报道更是很多[8]。

然而，目前腹腔镜尚未能广泛用于胆囊癌的手术治疗，主要争议是：1）腹腔镜手术是否可引起切口种植或腹腔转移；2）是否能顺利完成根治术。

我院采用LRC治疗19例胆囊癌患者，取得了较好的疗好，患者术后并发症较少，患者1a生存率达95%，2a生存率为80%。

本研究发现，LRC技术是可行的。

从技术层面讲，LRC主要包括3个方面：1）联合部分切除肝段或肝组织；2）区域淋巴结清扫；3）联合切除后消化道的重建。

有研究结果提示，无论是常见的腹腔镜手术或术后意外查出早期胆囊癌，还是术前诊断怀疑为晚期胆囊癌，行腹腔镜联合部份肝切除联合区域淋巴结清扫是安全可行的[9-11]。

我们发现，由于腹腔镜具有可以放大手术视野、多视角操作等微创技术优势，术者如果能掌握腹腔镜下各种外科操作技术，施行LRC是安全可行的。

术后随访两年，患者并未出现切口种植转移，术后13个月和18个月各有1例出现腹腔淋巴结转移，与开放胆囊癌根治术患者术后发生的腹腔转移无明显差异。

Fornara et al[12]发现，腹腔镜治疗恶性肿瘤的术后切口复发率为0.5%～1.3%，与开腹手术（0.8%～1.0%）相近。

黄长文等发现[13],对诊断明确的Ⅰ和Ⅱ期胆囊癌患者进行腹腔镜下根除术，术后随访1年并未发现有切口和腹腔转移。

因此，LRC 术后切口种植和腹腔转移的发生似乎不比开放手术高。

本研究中，患者1a生存率达95%，2a生存率为80%。

Whalen et al[14]研究了腹腔镜手术和开腹手术治疗胆囊癌的疗效，他们发现Ⅰ和Ⅱ期胆囊癌患者术后中位生存时间和3a生存率的比较无统计学差异。

Antonakis et al[15]报道，腹腔镜切除原位癌、ⅠA期和ⅠB期胆囊癌，术后5a生存率达85% ~100%，与开腹手术比较统计学差异。

Utsum et al[16]发现对于Ⅱ期胆囊癌患者，不论是开腹手术、腹腔镜手术，还是腹腔镜手术中转为开放手术，术后患者的生存率比较无统计学差异。

本研究发现，术中，LRC手术时间和术中出血量均短于或少于开放性胆囊癌根治术。

LRC术后下床活动时间、拔出引流管时间、进食时间、术后排气时间和住院时间均短于开放手术。

术后发生感染1例，胆漏2例，并发症发生率为15.0%，而开放手术发生感染4例，胆漏5例，并发症发生率为45.0%，LRC术后并发症的发生率明显较低。

对比分析胆囊癌腹腔镜切除术与根
表2两组手术指标(d,x依s)比较
例数下床活动拔出引流管进食排气住院日LRC19 2.1±0.5 3.5±2.1 2.5±0.9 1.1±0.1 5.4±2.1开腹组217.1±1.214.5±6.6 3.8±1.8 1.9±0.58.2±5.8 t17.2007.103 2.8897.017 2.030 P＜0.001＜0.0010.004＜0.001
0.027
治性胆囊切除术治疗的临床疗效，发现腹腔镜组术后出血量较少、术后胃肠功能恢复较快、术后排气较快，手术时间和住院时间也较短，腹腔镜组术后并发症发生率为2.94%，明显低于根治组的26.5%[17]，就说明选择LRC治疗胆囊癌患者，能保证术后患者生存。

本研究的局限性在于：1）因为胆囊癌的发病率低，因此本研究所纳入的样本量较少；2）随访时间较短，只有2年，后续我们会继续对本组研究对象进行长期随访，观察5a生存率；3）未对患者生活质量进行评价。

生活质量是评价癌症治疗疗效的一个重要指标[18]。

但是，根据以往文献报道，行腹腔镜治疗的癌症患者生活质量较开放手术者高[19,20]。

综上所述，采取LRC治疗胆囊癌患者安全可行，且疗效不比开放性胆囊癌根治术差，但手术时间和住院时间更短。

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（收稿：2017-09-21）
（本文编辑：陈从新）。