妇幼保健活动基本信息采集表

辖区妇幼卫生数据收集表

高危妊娠评分标准
异常情况年龄＜18岁或≥35岁一般情况身高≤145厘米体重 40 ＜公斤或＞ 80 公斤胸廓脊柱畸形自然流产≥2次人工流产≥2次早产史≥2次早期新生儿死亡史1次异常产史死胎、死产史≥2次先天异常儿史1次先天异常儿史≥2次难产史巨大儿分娩史产后出血史贫血血红蛋白＜100g/L 贫血血红蛋白＜60 g/L 活动性肺结核心脏病心功能Ⅰ-Ⅱ级心脏病心功能Ⅲ级Ⅳ级严重内科糖尿病合并症乙肝病毒携带者活动性病毒性肝炎肺心病甲状腺功能亢进或低下高血压慢性肾炎淋病梅毒妊娠合并艾滋病性病尖锐湿疣沙眼衣原体感染代号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 评分 10 10 5 15 5 5 5 5 10 5 10 10 5 5 5 10 15 15 20 15 10 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 致畸因素异常情况骶耻外径＜18厘米坐骨结节间径≤7厘米畸形骨盆臀位、横位（30周后）先兆早产＜34周先兆早产＜34－36周＋6 盆腔肿瘤羊水过多或过少妊高症轻、中度妊高症重度子痫本次妊娠妊娠晚期阴道流血异常情况胎心持续≥160次/分胎心≤ 120 次 / 分、但＞ 100 次 / 分胎心≤100次/分胎动＜20次/12小时胎动＜10次/12小时多胎胎膜早破估计巨大儿或IUGR 妊娠41－41周＋6 妊娠≥42周母儿ABO血型不合母儿Rh血型不合孕妇及一级亲属有遗传病史妊娠早期接触可疑致畸药物孕早期接触物理化学因素及病毒感染等家庭贫困孕妇或丈夫为文盲或半文盲社会因素丈夫长期不在家由居住地到卫生院需要一个

孕产妇保健体检调查登记表 (1)

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68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
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4566260 13285561078 18268288287 13665738069 15267514012 15190270160 15240058007 13865170979 13679105059 13485866227 13520284911 18726205981 13185251602 18611607692 13611144126 13033006358 15268266589 18326733248 13615855659
38 31 30 31 27 35 20 33 34 23 23 27 24 29 28 27 36 23 24 23 19 26 27
中心村中心村中心村小池振东中心村红星村红旗村红旗村石霞村新华村白沙村白沙村白沙村小池村小池村小池振东小池村小池村海会村海会村海会村百鸣村百鸣村
38 31 20 23 24 32 24 26 30 24 24 19 19 27 28 24 34 25 22 32 24 26 33 24

幼儿基本信息采集表和家庭成员信息采集表

幼儿基本信息采集表
姓名：性别：身份证件类型：血型：民族：出生所在地：户口性质：户口所在地：入园日期：是否独生子女：是否进城务工人员子女：是否残疾幼儿：是否孤儿：监护人身份证件类型：班级编码：出生日期：身份证件号：国籍/地区：港澳台侨外：籍贯：非农业户口类型：现住址：就读方式：是否留守儿童：健康状况：残疾幼儿类别：监护人姓名：监护人身份名：（学生的名字）家庭成员姓名：成员关系：身份证件类型：国籍、地区：家庭成员联系地址：是否监护人：职务：联系电话：身份证件号码：（幼儿身份证件号码）出生年月：家庭成员性别：身份证件号码：民族：家庭成员学历：工作单位：手机号码：电子邮箱：家长签字：注：本表一式两份，家长、学校各留一份，请家长认真核对以上信息并签字确认。

××社区卫生服务中心孕产妇保健档案

社区卫生服务中心孕产妇保健档案孕产妇基本情况表项目孕产妇配偶姓名：年龄：出生日期：学历：电话：预产期：户籍：住址：建档日期：第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不祥预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第一次产前随访填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。

妇幼公卫报表

3.居民个人健康档案能区分为城镇居民和农村居民的，分别填报建档人数。

不能区分为城镇居民和农村居民的。

注：1.本表由县级卫生行政部门填写，市级卫生行政部门汇总、审核、上报，省直管试点县（市）直接上报到省卫
2.本报表中涉及到的指标释义参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》指标说明,所填数据为辖区内河南省市（县、区）基本
4.儿童/孕产妇健康管理人数是指建立了《儿童保健手册》/《孕产妇保健手册》，并且接受过1次及以上随访
居民的，按以下原则统计：社区卫生服务中心（站）建档人数，统计为城镇居民建档人数，乡镇卫生院、村卫生室建到省卫生厅。

数据来源于各个提供免费基本公共卫生服务的医疗卫生机构，其中，活产数＊来源于县级妇幼保健机构。

辖区内截至上个月底正在有效管理人数/建档数，如2011年11月上报的数据为截止2011年10月31日的数据，以此类推。

市（县、区）基本公共卫生服务项目进展情况月报表1
上随访的儿童/孕产妇数；儿童/孕妇系统管理人数为按照规范要求的相应频次管理的儿童/孕妇数。

县级妇幼保健机构。

类推。

生室建档人数统计为农村居民建档人数。

妇幼卫生32种表格

附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

附件二出生缺陷监测登记册附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五甘肃省孕产妇传染病登记表附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）甘肃省孕产妇保健管理登记附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）孕产妇产后访视登记说明：产后访视由医疗保健机构或村卫生室、社区卫生机构填写并保存。

附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠管理登记高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。

附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。

3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。

3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。

4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。

附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）卡逐级上报到县妇幼保健站。

2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件十五甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：甘肃省出生医学证明发放登记附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。

妇幼健康工作基本信息月报表

妇幼健康工作基本信息月报表
填报单位：
上报
时间
孕产妇和0-6岁儿童健康管理项目
增补叶酸预防神经管缺陷项目
脱贫地区儿童营养改善项目
活产数
新生儿访视人数
0-3岁
儿童
管理
人数
4-6岁
儿健
康管理
人数
0-6岁儿童眼保健和视力检查人数
0-6岁儿童眼保健和视力检查异常人数
产
妇
数
产妇产后访视人数
孕
妇
数
叶酸
新增
应服
人数
叶酸新增服用人数
新增
叶酸
服用
依从
人数
叶酸
发
放数
叶酸库
存数
营养包发放
数量（盒）
儿童领取情况
本月发放变动
应领取人数
实际领取人数
有效服用人数
新增发放人数
停止发放人数
填表人：填报日期：年月日
注：脱贫地区儿童营养改善项目中“新增发放人数”包括新满6月龄及迁入人数，“停止发放人数”包括新满24月龄及迁出人数。

育龄妇女信息卡表样(2020年整理).pdf

出生上报日期
生育证编号
节避孕开始日期避孕措施避孕终止日期育
手术机构手术医生未避孕原因
手术地点
措
施
生生育证办生育证育理时间编号
符合政策条款
办理属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册编号
主管领导
证
乡、镇上机建卡时间：
说明：1、此卡用于乡（镇、街道）计生办对新增育妇初次录入管理系统。 2、由村（居）委会计生专干撰写，与《月报告单》一起报乡（镇、街办）。 3、新增育妇，包括新婚、迁入、流入等进入本区域管辖的育龄妇女。
1
民族
照片户口性质婚姻状况
文化程度初婚日期
职业再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现怀孕开始日期怀孕政策属性怀孕结束日期孕
本次怀孕终止服务机构
怀孕结果
情
况
现
子女姓名
孩次
性别
出生政策

有
属性
身份证号码
出生日期
子女与育龄妇女关
系
出生健康状况
当前健康状况
死亡日期
子
女
本次怀孕生育证编号
育龄妇女信息卡（常住人口）
乡（镇、街道）
村（居）委会
妇女姓名
身份证号
填卡人：出生日期
妇女居住地址
户籍地址
上报日期：民族
照片户口性质职业
人户分离情况
文化程度
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话

妇幼服务核查表

2.2
是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次①是②否（视为不规范）
2.3
询问服务对象家长以下栏目，最近一次健康检查记录填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，根据记录表核查，否认得到2项及以上，视为不真实，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①随访日期②体重③身长④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）⑤血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）⑥户外活动情况（新生儿、3-6岁儿童不查）⑦发育评估（新生儿、3-6岁儿童不查）⑧患病情况（新生儿不查）⑨转诊建议⑩健康指导⑾随访医生签名
儿童健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县/区乡村/社区（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名联系方式
—
1.4
性别 ①男 ②女
—
1.5
儿童年龄为：月
1.6
你知道0-6岁儿童能享受哪些基本公共卫生服务吗？
①知道②不知道
2
儿童健康体检记录规范性核查
2.1
健康体检表相应表单是否符合“国家基本公共卫生服务规范2011年版”要求①是②否（视为不规范）
2.2
您在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？
①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）
2.3
您了解/记得自己在怀孕时和产后的随访情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
2.4
是否失访①失访（结束问卷）②不失访
3
孕产妇健康管理档案真实性
3.1
与第1次产前随访记录和最近1次产前随访记录不符的内容

表1妇幼保健机构基本情况-国家妇幼卫生信息管理平台

全国妇幼保健机构监测调查表填表说明中国疾病预防控制中心妇幼保健中心填表说明1. 填报范围：全国范围内省（直辖市）、市、县区三级辖区内的所有承担群体妇幼保健工作职能的妇幼保健机构（包括妇幼保健院、所、中心、CDC下属妇幼保健机构），不包括单纯的儿童医院、妇产医院等未承担群体妇幼保健工作职能的综合性医院。

2. 填报时间和要求各妇幼保健机构于次年6月底以前，依据机构每年年底统计数据，完成网络填报。

报表各项内容基本为必填项目。

3、工作职责(1)填报负责人：监测调查表填写的信息来自保健机构的相关科室，办公室负责组织相关科室按照监测调查表填写说明认真统计，填写相关数据和信息，并对各科室填报的数据进行审核、汇总，填写完整的调查表，加盖单位公章后报送信息科。

(2)网路报告负责人：负责完成数据的网络报告。

首页填报单位及填报负责人信息填表说明1. 填报要求本表填报项要与本机构在国家卫生统计信息网络直报系统上报的数据和信息完全一致。

3. 填报项解释(1) 组织机构代码：为每一单位始终不变的、唯一的法定代码。

有关部门也将组织机构代码称为“法人代码”。

(2) 机构名称：需填写完整的名称，将省、市、县三级行政区划填写清楚，如：“湖南省衡阳市衡阳县妇幼保健院”、“湖南省长沙市天心区妇幼保健所” 。

(3) 填报负责人姓名：负责对本单位各科室上报数据审核、汇总的人员姓名。

本单位数据来自各科室，若在在信息科进行全部数据的网络报告，调查表需行政办公室审核盖章，填报负责人为办公室负责审核的人员。

(4) 网络报告负责人姓名：负责网络报告的人员姓名。

表1 妇幼保健机构基本情况调查表填表说明1. 逻辑关系(1) 1.3是否有2个及以上的机构名称，如选择“否”则跳转到1.5机构性质(2) 购建房屋面积＞业务用房面积(3) 万元以上设备台数=1万元~设备台数+10万元~设备台数+50万元~设备台数。

(4) 总资产＞固定资产(5) 固定资产＞固定资产中专业设备资产额(6) 固定资产＞固定资产中计算机软硬件设备固定资产额(7) 负债合计≥长期负债(8) 实有床位数应该等于“表4 妇幼保健机构运营情况调查表”中各科室实有床位数的合计2. 填报项解释以下填报项要求与本机构上报卫生部统计信息中心的国统报表完全一致。

妇幼保健健康教育宣传记录表

健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：。

妇幼保健季度新表样

妇幼保健情况季度报表一（年季度）填报单位：主要指标解释：产妇数：指该地区该统计年度内妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的分娩产妇人数。

上报时按农业户籍和非农业户籍的产妇人数分别上报。

产妇产前检查5次及以上人数：指该地区该统计年度内产前接受过5次及以上产前检查的产妇人数。

（仅做妊娠试验的初次检查、因临产入院进行的产前检查不计算在内。

）产妇孕产期中重度贫血人数：指该地区该统计年度内孕期和产后42天内至少一次检查发现患有中重度贫血的产妇人数。

中重度贫血的诊断标准为血红蛋白含量小于90克/升。

产妇乙肝表面抗原检测人数：指该地区该统计年度内孕期至产时接受过一次及以上乙肝表面抗原检测的产妇人数。

接受过多次检测的按一人统计。

产妇乙肝表面抗原阳性人数：指该地区该统计年度内接受乙肝表面抗原检测的产妇中乙肝表面抗原阳性的人数。

产妇系统管理人数：指该地区该统计年度内按系统管理程序要求，从妊娠至产后28天内有过早孕检查、至少5次产前检查、新法接生和产后访视的产妇人数。

单位领导（签章）：填报人（签名）：填报日期：妇幼保健情况季度报表二（年季度）亡的例数。

（不含因计划生育要求的引产所致的死胎数。

）（3）死产数：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例数。

（不含因计划生育要求的引产所致的死产数。

）（4）早期新生儿死亡数：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的新生儿在产后7天内死亡的人数。

早期新生儿死亡数分性别统计。

5岁以下儿童死亡数：指出生至不满5周岁的儿童死亡人数。

满5周岁的儿童死亡不计在内。

婴儿死亡数：指出生至不满1周岁的活产婴儿死亡人数。

满1周岁的儿童死亡不计在内。

新生儿死亡数：指出生至28天内（0～27天）死亡的新生儿数。

满28天死亡的新生儿不计在内。

新生儿访视人数：指接受1次及1次以上访视的新生儿人数。

妇幼工作资料样表 2

附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

附件二出生缺陷监测登记册附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五甘肃省孕产妇传染病登记表附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）甘肃省孕产妇保健管理登记附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）孕产妇产后访视登记附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。

附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。

3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。

3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。

4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。

附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）卡逐级上报到县妇幼保健站。

2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件十五甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：甘肃省出生医学证明发放登记附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。

全国妇幼保健机构监测调查表

全国妇幼保健机构监测调查表调查单位名称调查时间单位盖章国家卫生计生委妇幼健康服务司中国疾病预防控制中心妇幼保健中心二○一四年十二月目录首页填报单位及填报负责人信息调查表表1 妇幼保健机构基本情况调查表表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表表3 妇幼保健机构设备情况调查表表4 妇幼保健机构运营情况调查表表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表表6 妇幼保健机构群体保健管理工作开展情况调查表表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表首页填报单位及填报负责人信息调查表调查年度一. 组织机构代码-二. 机构名称三机构所在省/市（地）/县（区）四. 本机构详细通讯地址五. 邮编六. 行政办公室电话—七. 填报负责人姓名八. 填报负责人联系电话—九.网络填报人姓名十. 网络填报人联系电话—表1 妇幼保健机构基本情况调查表1．基本情况1.1是否独立法人 0否 1是1.2 机构隶属关系1 同级卫生行政部门2 同级3 同级计生部门4 综合性医院5 高校6其他（具体请说明）如卫生和计生行政部门合并，选择其他1.3 机构是否有经各级卫生计生行政部门批复的，除妇幼保健机构以外的其他医疗机构名称0无 1有；1.4 如有，除妇幼保健机构以外其他名称为名称1 名称2 名称31.5请按照机构不同拨款方式包含人员数由多到少的顺序依次写明（可多选，只写序号）1全额拨款2差额拨款 3 自收自支 4 其他（请注明）1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县级 4 市辖区级（如有变化，请联系）1.7 机构等级评审级别级1 三级2 二级3 一级4 未评1.8 机构等级评审级别等1 甲等2 乙等3 丙等4 未评1.9 机构成立年份1.10编制床位数张2．业务用房面积（平方米）（保留1位小数点）2.1 购建业务用房面积平方米2.2 其中，业务用房中危房面积平方米2.3租用业务用房面积平方米2.4借用业务用房面积平方米3．医用设备（台）（不包括办公设备）3.1万元以上医用设备台数台3.1.1 其中：1~10万元以下设备台数台3.1.2 10~50万元以下设备台数台3.1.3 50~100万元以下设备台数台3.1.4 100万元（含）以上设备台数台4．资产与负债(万元) （保留2位小数点）4.1 总资产万元4.1.1 其中：固定资产万元，其中，累计折旧万元（逻辑关系：累计折旧小于固定资产）4.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产万元4.2 负债合计万元，其中：长期负债万元表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表1．国家给机构核定的人员编制数人其中，由财政拨款的人员编制数人2．现有各类人员情况2.1 在岗职工总数人其中：在编人数人2.1.1 卫生技术人员人2.1.1.1其中：执业医师人执业助理医师人注册护士人，其中，助产士人药师（士）人检验及影像技师（士）人其他卫生技术人员人2.1.1.2 卫生技术人员中，取得《母婴保健技术考核合格证书》人2.1.2 其他技术人员人2.1.2.1 其中：计算机专业技术人员人2.1.3 行政管理人员人2.1.4工勤技能人员人2.2 离退休人员人3456．保健、临床科室工作人员情况6.1 保健科室人员数6.1.1 其中：专/兼职群体保健人员数6.2 临床科室人员数7．专业技术人员继续医学教育情况7.1 继续医学教育费用总额万元7.2 临床科室人员外出进修1个月以上人次数人次7.3保健科室人员外出进修1个月以上人次数人次7.4应该参加继续医学教育人数，其中修满学分实际达标人数表4 妇幼保健机构运营情况调查表1．门、急诊及院外医疗服务情况2. 住院医疗服务情况有无住院服务：0 无 1 有（如选无，则跳至机构经费收支情况）本机构内：产妇人数活产数剖宫产活产数注：计划生育，妇科肿瘤，妇科中医、生殖健康计入妇科；计入产科；计入儿科；儿科的计入新生儿科。

孕妇基本信息采集表

营养膳食调查表１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克 D.500克 E.大于500克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品：5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品：6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：较喜欢的水产品：7、经常食用的豆制品是：8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上11.每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其它：（）；13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配： A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（）20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。

21、是否饮酒？是（），否（）；（）次/周，（）酒。

妇女健康促进项目信息化核查表(县妇保院)

筛查人数：病史人，妇科检查人，HPV检查人，脱落细胞人，阴道镜人，组织病理人，最后诊断人，随访治疗人，随访表人。
未录入：病史人，妇科检查人，HPV检查人，脱落细胞人，阴道镜人，组织病理人，最后诊断人，随访治疗人，随访表人。
乳腺癌筛查登记，完成筛查人员相关信息的录入
10
一项信息录入不全扣1分
筛查人数：病史人，乳腺临床检查人，乳腺彩色超声检查人，乳腺x线检查人，最终随访结果人，随访人。
未录入：病史人，乳腺临床检查人，乳腺彩色超声检查人，乳腺x线检查人，最终随访结果人，随访人。
服务满意率85%以上
5
满意度小于85%扣5分
县妇保院）
核查要点
分值
扣分方法
核查情况
扣分原因
得分
两癌筛查登记，完成筛查人员基本信息录入100%
15
基本信息录入完整率每下降2%扣1分。
基本信息录入：宫颈癌人，乳腺癌人。
基本信息未完成录入：宫颈癌%，乳腺癌%。
宫颈癌筛查登记，完成筛查人员相关信息的录入
10
一项信息录入不全扣0.5分