脑出血的治疗研究进展

脑出血的研究进展
要害词] 脑出血
脑出血发病率、死亡率和致残率均较高，但目前为止尚无确信、有效的治疗方法，同时对根底研究也远远地落后于脑缺血。

近年来脑出血的研究又有新进展，结合国内及我中心近年来的工作对脑出血系列研究综述如下。

一、脑出血的动物模型
自20世纪60年代开始，就有脑出血动物模型，种类较多，运用的动物有狗、猫、猪、兔、猴、猿、狒狒及啮齿类等，常用的要紧有四大类型，不同的类型均有各自的特点和应用范围。

1.注进胶原酶
该方法是在立体定位下用微量注射泵向脑组织中注进VII 型胶原酶溶液，引导脑出血。

胶原酶是一种金属蛋白酶，能够分解细胞间基质和血管基底膜上的胶原蛋白，破坏血脑屏障。

血管壁受损后引起渗血，血液逐渐集聚，约4h出血区融合成血肿。

血肿的大小由胶原酶的量决定。

1990年由Rosenberg等首先报道，注进0.5U凝血酶于200～300克SD 大鼠的尾状核。

1998年Clark等注进0.07U胶原酶于26～36g 的雄性Swiss albino小鼠尾状核内制成脑出血模型。

该模型操作简单，所产生的出血大小、形态及部位全然一致，重复
性好。

但需要一段时刻才能产生出血，出血区为弥散性渗血区，与临床自发性脑出血的血肿性状不同。

Chesney认为该模型适于脑出血后神经功能恢复的研究和治疗方法的评价，不宜用于血肿的演变、血肿及其分解产物的作用研究。

我们已进行了这种模型的根底研究。

2.直截了当注血
有注进动脉血，亦有注进静脉血。

1994年Yang等在立体定位下将100μL新奇的自体动脉血注进250～350g的SD大鼠尾壳核内，制成自体血脑出血模型。

该模型的要害是：应以较低压力〔<100mmHg〕缓慢〔5min〕注血以操纵血肿大小一致。

1996年Wagner等采纳6～8Kg的乳猪，在全麻、气管插管、呼吸机通气、股动脉插管取血及监测血压、血气等条件下，用三通开关分不连接立体定向插到尾状核，从股动脉抽取10mL自体血注进肝素化的硅胶管后，15min左右将1.7mL血液，制成脑叶出血模型。

该模型对小动物难操纵血肿的大小，大动物相对好操作；比立接近人脑出血的病理过程，适用于脑水肿的形成及其性质、继发性脑白质损伤和干预措施的研究。

同时注进了少量的肝素抑制凝血酶的作用可减轻脑水肿，因此多认为脑内注射不抗凝的自体血更能模拟人体ICH的病理生理变化，但因血液凝固增加操作难道。

该模型的优点是：〔1〕猪脑体积大、沟回深、白质发育好，健康状态一致、费用较低。

〔2〕产生的出血量是啮齿大鼠脑
出血模型的20～30被。

〔3〕猪白质体积较大，血肿中的血清析出能够在血肿四面聚积促发脑水肿。

我们制作该模型的体会是注血压力应均匀，分次注血，注血后等几分钟再拔注血管能够减少脑室出血和蛛网膜下腔出血的发生。

3.自发性高血压动脉硬化性脑出血
自发性高血压动脉硬化性脑出血模型〔SHPsp〕是目前研究脑出血最理想的模型，发病机制和病理生理过程与人脑出血特不接近，但它有严格的遗传局限性，饲养困难，易变种或断种。

广州的黄如训等用直径为的银夹钳夹80～100g SD 大鼠的双侧肾动脉(RHRsp)，制作出一种易卒中肾性高血压大鼠模型；61.8％的大鼠自发产生脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和混合性卒中。

这两种模型的卒中类型和部位不易操纵，出血量无法操纵，使实验研究的标化困难，增加了实验难度。

SHPsp因价格宝贵、来源困难而应用受限。

RHRsp 易于建立、价格低廉、无遗传缺陷，无须人工诱导，可用正常大鼠作比立，但自发性脑出血发生率较低。

4.脑内注进填充物
其原理是利用立体定向手术在脑内植进一些惰性物质如微气囊、油和石蜡的混合物来模拟血肿的占位效应。

20世纪80年代常用给动物脑内埋进微气囊的方法来研究ICH时周边组织的病理变化。

Nath等发现大鼠脑内置进25μl的微气囊可导致皮层的缺血性损害, Mendelow等发现微囊置进引起
的脑损害不及自体血明显。

可见微气囊法只是到达颅内占位效应，用于研究灶周继发性脑缺血损伤、颅内压的相关研究较好，不能模拟ICH的病理生理过程,现已较少采纳。

二、脑出血后灶周水肿的性质
脑出血后灶周水肿的形成机制较复杂，结合国外以及同济医院近年来的研究结果在以下方面有较确信的结论。

1. 血块收缩、血清成分析出是形成超早期血肿四面病灶的要紧缘故
在国外及我们的研究中均发现脑出血后1-4h内2/3的患者头颅CT显示血肿四面的低密度病灶，传统瞧念认为这种病灶是快速出现的血管源性或细胞毒性水肿，但特别难想象在如此短的时刻里会形成明显的脑水肿。

有学者发现猪脑叶出血后1h血肿灶周即可检测到血清成分，但BBB完整。

在我们对患者及猪脑出血超早期的动态MR研究中发现，超早期T1、T2可显示灶周的水样信号，DWI显示灶周ADC值升高，但电镜未发现血管内皮细胞开放，3h之内Evan’s蓝不能通过BBB而出现在灶周组织，即超早期无血管源性脑水肿的证据。

同时尚发现中等量的出血灶周无ADC值的落低，讲明不存在细胞毒性损害。

当脑内注射肝素抗凝的血液时那么不形成在超早期不形成这种灶周病灶，这些结果均提示这中水样物质是血块收缩释放出的血清成，而非真正意义的脑水肿。

此外我们在临床微创血肿引流术中发现，当穿刺针位于
血肿周边时经常能够引流出较多的淡红色以及半固态的血液，而位于血肿中心时引流效果差，须借助于尿激酶的溶解作用，因此对此病灶形成机制的讲明对微创血肿引流治疗有指导意义。

2. 脑出血后灶周以血管源性水肿为主，仅在大量出血时存在细胞毒性损害
长期以来，由于研究方法、瞧瞧时机、动物模型等的不同，对脑出血后灶周水肿性质的研究存在较多的争议。

随着PET、功能性磁共振等先进设备的应用，可在体动态瞧瞧灶周组织的代谢、血流变化，为脑水肿性质的研究提供了新的研究手段。

在我们的研究中发现，猪中等量的脑叶出血后1-7d灶周仅见血管源性水肿，灶周组织的1H-MRS研究也未瞧到明显的乳酸峰；但大量出血时灶周可瞧到ADC值升高与落低并存现象，波谱分析发现不管是在发病后60min内或24h均可瞧到灶周组织典型的乳酸双峰，以上结果讲明脑出血后灶周以血管源性水肿为主，但大量出血时同时存在细胞毒性水肿，这与国外的临床个例报道相吻合。

3. 血肿内释放出的血液成分，如凝血酶等是导致灶周水肿的要紧缘故
血液凝固后可释放出大量凝血酶，通过病理、脑血流检测等方法证实，凝血酶可引起脑组织的破坏。

我们用4.7 T的MR动态瞧瞧了大鼠尾状核注射10U凝血酶对组织水肿、
BBB破坏等的碍事，发现凝血酶可引起大鼠BBB的广泛破坏和严重的血管源性脑水肿，引起中性白细胞的早期浸润。

国外研究尚发现凝血酶特异性拮抗剂如水蛭素可阻断凝血酶对组织的损伤，相信不久的今后水蛭素将用于临床。

三、灶周损伤机制
1. 凝血酶是脑出血早期形成脑水肿的重要因素
注进凝血酶能够诱发脑水肿的形成，运用凝血酶抑制剂又能够减轻脑水肿的发生。

有动物实验将全血或加有凝血酶原复合物的血浆注进脑基底节可诱发脑水肿，同样的实验注进未凝血的血浆或血清那么未能诱发水肿的形成。

还有实验参加凝血酶拮抗剂水蛭素(hirudin)、a-NAPAP、肝素等可抑制脑水肿的形成。

还有研究提示凝血酶的作用是双向的，低浓度的凝血酶通过凝血酶受体促进基因表达和神经元、神经胶质细胞的生长，从而拮抗外伤、低血糖、营养剥夺和氧化应激反响；高浓度的凝血酶会导致神经细胞的凋亡。

2. 在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用
游离血红蛋白能够催化各种氧化反响和过氧化反响，而其分解产物氯化血红素和铁离子亦具有细胞毒性作用。

Xi分不将全血、压积红细胞、溶解红细胞、血红蛋白和凝血酶注进鼠基底节，然后在不同时刻点检测脑组织水分及盐离子的含
量。

结果溶解红细胞组在24h可产生明显的脑水肿；血红蛋白组能够模拟脑水肿的形成；凝血酶组在24～48h水肿到达顶峰；压积红细胞组在3 d后才有明显的脑水肿形成。

3. 灶周半暗带与再灌注损伤
血肿四面脑组织因血肿的压迫，使局部微循环障碍，有研究提出灶周半暗带的假讲，提示灶周缺血性改变。

Mayer以CT瞧瞧脑水肿和SPECT研究脑出血病人灶周rCBF，发现早期rCBF下落，72h的脑血流恢复正常，而水肿现在加重。

我们以MRS瞧瞧猪脑叶出血的实验亦提示灶周的代谢障碍。

四、脑出血微创治疗
1. 脑出血手术治疗治疗的临床比立研究
脑出血的手术治疗价值目前尚无结论。

Fernandes 等对7宗临床比立研究进行Meta分析，发现仅Auer等报道的超声介导的内窥镜血肿往除术提示手术治疗落低脑叶出血和大于50ml的出血的死亡率，对小于50ml的血肿术后6个月功能恢复却不及药物治疗，丘脑和基底节出血结果亦不及药物治疗组，且其样本偏小〔n=17〕、非盲法。

样本最大180例研究，由于未行CT检查，无临床意义。

Mario等对早期立体定向抽吸引流术的可行性进行了研究，结果提示3个月该方法的NIHSS评分不及药物治疗组，且其样本太小〔n=20〕不能从不同的血肿亚型作统计学分析。

其余临床研究3宗提示开颅手术与药物治疗无明显差异，1宗提示开颅手术治疗
不及药物治疗。

总之，尽管美国及我国每年仍有大量的脑出血患者同意开颅血肿往除术，但并未证实其有效性。

欧洲最新的一组多中心随机比立研究提示立体定向血肿抽吸引流术能有效地往除血肿、改善预后。

国内卫生部脑防办正在开展脑出血血肿抽吸引流治疗的
随机比立研究，结果有待于今年总结。

1.2抽吸引流治疗
小创伤的手术方式有取代传统的开颅血肿往除术之势，却缺乏统一标准的处理原那么。

要紧有如下六个系列：①以传统的开颅手术为根底施行的小骨窗血肿往除术，但创伤大，需手术室内进行，对脑叶出血较适宜，对活动性出血能够直视下止血。

②超声引导的血肿往除术，亦需开骨窗，对血肿往除的量可实时评估。

③MRI引导的简易立体定向血肿往除术，不能术中实时引导，术后引流管对MRI成像干扰大，且一般序列超早期诊断敏感性不高。

④碎吸穿刺技术，其亦需小骨窗开颅，利用阿基米得原理继以螺旋钢丝捣碎血肿，同时负压吸引以吸引出血块。

其要紧弊端是螺旋钢丝捣碎血肿时易损伤血管，同时负压吸引亦易致再出血，血肿中的纤维蛋白易缠结在钢丝上引起堵管。

在同济医院的研究中未发现其优越性。

⑤以简易手锥或小颅钻锥颅，插进引流管抽吸血肿并注进尿激酶液化血肿，置引流管易引起重复损伤，且软管不固定、易堵管。

⑥北京的贾保祥教授和万特福科技有限
责任公司研发的微创颅内血肿抽吸引流术，利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针〔专利器械〕和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流以到达消除颅内血肿的目的，且设备要求简单、费用低、病床边能够进行；要紧优点是：金属引流管管径仅4mm，具有固定性、密闭性好、创伤小等优点，冲洗针射出的液流呈雾状使液体作用于血块的面积大，引流效果好；其要紧缺陷是非直视下操作和不能有效止血,复查CT 时金属针的伪影对图像的干扰。

2. 血肿抽吸引流的理论依据和目的
临床和动物实验均证实脑出血后血肿四面组织水肿的体积能够超出血肿体积的几倍。

Broderick[7]等研究认为脑出血量、脑室出血量和首次GCS评分是推测30 d死亡率的重要因素。

多组动物实验研究均证实了血肿抽吸引流治疗可有效往除出血、减轻脑水肿程度、改善局部血流、减少血肿四面神经元损伤程度。

Nguyen等以CT引导的立体定向治疗深部脑出血，认为血肿减少70%即可到达治疗效果，中线移位程度也可判定治疗效果。

通过标准化的比照研究我们发现微创血肿引流术可有效减轻出血量在30-60ml的基底节区〔不包括丘脑〕出血患者10-14 d的灶周水肿和中线移位程度，有效的局部往除血肿。

在猪脑出血后3.5 h血肿内注进tPA并抽吸血块,证实有利于抽吸，使灶周水肿减轻。

已证实血肿分解产物有神经毒性作用是形成脑水肿的要紧缘故。

随着脑水
肿程度的增加颅内压逐渐升高，乃至脑疝而危及生命。

因此血肿抽吸引流治疗可局部落低颅内压，同时由于大量具有神经毒性作用的血清成分被引流，冲洗液还能够稀释或拮抗细胞毒性物质，到达减轻脑水肿的目的。

亚急性期还能够减少血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒作用。

总之，微创血肿引流的目的有二：①落低颅内压有效的引流血肿及血肿释放出的半固态成分、落低颅内压和减轻继发性脑水肿，挽救患者生命；②改善功能当瘫痪严重时，为了改善功能，也应积极引流。

当无以上两种情况时，如血肿较小或位于相对静区如脑叶出血尽管血肿较大，但患者生命体征平稳、瘫痪不严重，均不需引流治疗。

3. 抽吸引流治疗的临床研究
3.1治疗程序及血肿液化剂
血肿抽吸引流治疗操作程序目前尚不标准，血肿液化剂的运用更需要客瞧评估。

Montes等前瞻性地研究12例幕上血肿大于25ml的病人，行CT引导的血肿抽吸引流术，术中注进尿激酶5000～10000IU，每6～8 h重复一次，瞧瞧病人的血肿抽吸情况、尿激酶及其副作用、存活者与功能障碍恢复情况；认为这种治疗方法是平安有效的，尿激酶使用无继发出血等副作用，提出需从药物剂量、治疗价值、功能障碍恢复方面大样本的比立研究。

Tyler等以简易的无支架的MRI 引导的立体定向器械治疗10例急性或亚急性颅内血肿病人，
术中行MRI引导，所有病人抽吸出70%-90%的血肿，2例血肿内注进t-PA,所有病人均不同程度地改善血压、言语和认知能力，认为MRI引导的立体定向血肿抽吸手术是平安有潜力的治疗方法。

术中用rtPA、链激酶、低分子肝素、人工脑脊液等液化血肿亦有应用于临床的报道。

在我们的研究中发现，猪脑出血后30-60min血肿内注射肝素引起血肿的明显扩大，得到动态MR和病理的证实。

对临床应用的平安性有待探讨。

3.2接着出血与再出血及手术适应症
Bae等发现高血压脑出血血肿增大要紧发生在丘脑和壳核，认为慢性高血压及脑动脉淀粉洋变是接着出血的要紧缘故； Neau等认为脑叶出血和年轻是复发性脑出血的要紧危险因素，脑出血后操纵血压有助于预防再出血。

Fujii等瞧瞧419例脑出血病人发现60例〔14.3%〕血肿扩大；Kazui[12]等研究发现83%的接着出血发生于6 h以内，17%发生于6～24 h，24～48 h接着出血的可能性特别小。

Brott等瞧瞧一组3 h内进院的病人，进院1 h复查CT发现26%的病人血肿体积增加三分之一。

以往脑出血的手术指征要紧依据CT或MRI提供的形态学改变，Pierre等认为皮层下血肿手术治疗可落低死亡率和致残率，而深在的、丘脑出血那么无益。

颅内血肿抽吸引流术仅存在微小的针道损伤，对深在的幕上出血和小脑出血均能够施行，相对适应症宽；又因病人的不同
时期血肿的状态不一〔固态、液态、胶态〕至引流的效果不一，而且血肿的压迫效应有利于破裂的血管止血，超早期手术不利于止血而便于引流；且颅内血肿抽吸引流术是非直视下操作和不能有效止血，故目前最正确的引流时机极待研究和标准。

我们用MRI动态瞧瞧了乳猪脑叶出血后血肿四面的水肿变化规律，发现灶周水肿在24 h达顶峰，但一周后才有所减轻。

这与Wagner等的研究类似。

可见早期引流可能更有利。

由于超早期引流可能并发严重的再出血，有学者认为引流后常规血肿内注射凝血酶，由于其有明显的神经毒性作用，对凝血酶局部使用的价值有待进一步评价。

3.3手术时机
Gong等以注进自体血大鼠脑出血模型，瞧瞧出血后6h、1d、3d、7d和14d以双标法标记的灶周神经细胞和神经胶质细胞的凋亡和Caspase-3的活性，结果讲明灶周细胞的丧失与Caspase-3的活性有关。

Deinsberger等研究大鼠自体出血模型，于出血后30、120 min注进rtPA并保持30 min后抽吸血肿，6 h后以放射自显影法检测脑血流，发现rtPA治疗的大鼠缺血的脑体积较生理盐水组明显减少，而与治疗时刻无关，认为局部用rtPA的抽吸治疗能够减轻出血后继发性脑缺血。

Hickenbottom采纳两次注进法注进自体血脑出血模型，以免疫组化、EMSA、TUNEL和Western blot 等方法瞧瞧不同时刻点的灶周组织及病灶对侧的脑组织的细胞损伤和凋
亡，结果讲明脑出血后灶周细胞死亡的病理生物学与NF-kappaB的活性有关。

脑出血急性期灶周继发性神经元凋亡、神经元损伤与代谢障碍在3-6h内较轻，在24-48h这些改变明显加重。

我们推测宜尽早采取有效的干预措施，从始动环节上抑制或减轻继发性损伤。

五、微创治疗对脑血流淌力学的碍事——TCD研究
临床和动物实验研究均发现，尽管中等量的脑出血并不引起灶周组织血流量的严重下落，即未到达脑缺血阈值水平而造成缺血性损害，但可引起双侧半球的广泛低灌注状态，因此改善脑灌注可能有利于机体功能的恢复。

我们近年来对脑出微创治疗前后脑血流的变化〔TCD研究〕。

1. ICP增高时TCD的频谱形态及参数值
脑出血引起ICP增高时TCD的频谱形态往往具有特征性表现。

Hassler的研究认为在ICP升高的初期仅Vd波幅下落，Vs变化不明显，即所谓“高阻力血流〞图形；如ICP升高等于舒张压那么Vd接近于零，Vs亦下落，呈现一锐利的收缩峰，即“针尖状〞图形；如ICP升高介于舒张压和收缩压之间那么Vs为落低的正向波，而Vd为负向波，即“振荡血流或来往血流〞图形；当ICP升高至收缩压时，Vs进一步落低，Vd为零，甚至频谱图零位线上下均为无血流信号。

ICP增高的各期Vd、Vs、Vm值均落低，尤往常者突出，PI、RI值均有不同程度的增加。

Homburg等研究应用
2.1 ICP的监测
有TCD研究结果报道脑出血量以30ml为界值，当出血量大于30ml脑血液循环发生特征性改变，即双侧不对称的脑血流淌力学改变。

发病急性期TCD监测有利于估量血肿量、是否接着出血、再出血及出现脑水肿及其开展情况，便于对病人的病情作出正确的估价以指导选择治疗方案，还能够关怀判定预后。

Hassler等总结ICP增高时的典型TCD频谱特点，认为只有在“高阻力血流〞时ICP增高的治疗有效，此为ICP变化是否可逆的指标，如出现“振荡、针尖状血流〞那么治疗效果极差。

2.2脱水药运用前后的评估
ICH患者颅内压能够是局灶性升高，亦能够是布满性增高，药物落颅压治疗为常用的且经典的治疗方法。

不同的脱水药、不同的剂量、不同的治疗时刻点的脱水效果及其副作用如何目前争议较多。

Treib等以TCD、ICP监测来评估甘露醇、山梨醇及甘油的脱水作用及其对脑循环的碍事，发现三者均使Vm增加，尤以甘油最显
；健侧和患侧PI值均落低，且三者之间无明显差异。

Kirkpatrick等以TCD和激光多普勒监测14例布满性颅脑外伤病人，发现甘露醇增加CPP，落低ICP，认为TCD床边监护能有效的评估昏迷病人的治疗治疗和落血压治疗
一般认为脑出血后血压升高为生理性的保卫反射〔Cushing
反响〕，可拮抗颅内压升高引起的脑灌注下落。

Ferring等报道一19岁男性严重颅脑外伤后血压升高，描述这有益于CPP。

我们动态监测了14 d脑出血患者的血压及其经血肿抽吸引流术和内科药物治疗的TCD参数变化。

发现脑出血患者治疗过程中血压逐渐下落，双侧MCA流速呈先落后升，双侧PI值呈先升后落。

药物组MCA流速于一周内呈下落改变而第2周开始升高，PI值改变与之相反；手术组第7天MCA流速即开始升高，PI值落低，且在第14天两组间差异有显著性意义；手术组血压下落幅度较保守组大，第14天收缩压差异有显著性意义。

认为微创血肿引流术可显著性改善脑出血患者的脑灌注，而急性期的落血压治疗不利于脑灌注。

六、干细胞治疗脑出血的实验研究
1.神经干细胞治疗脑血管疾病的实验进展：目前神经干细胞差不多得到成功不离、纯化和传代，动物实验证实神经干细胞移植能够在一定程度上修复脑缺血损伤。

小鼠出生后脑室注射外源性神经干细胞,7d后给予缺血损伤可诱导外源神经干细胞一过性增殖,2～5周后可见NSCs集中分布在梗死腔四面,并在半暗区发现外源神经干细胞分化的神经元和少突胶质细胞增多。

Veizovic等发现,60 minMCAO两周后,MPH36神经干细胞系移植到缺血侧纹状体和皮质的8个位点,同意移植的动物在18周内,其感受运动障碍恢复至假手
术组相同水平;而移植到缺血对侧,可见神经干细胞向缺血侧的迁移,且显著减小梗死体积。

Sinden等也发现成年大鼠全脑缺血15 min产生的功能障碍可被MHP36细胞系抑制消除。

该干细胞系还可有效地治疗脑缺血后NMDA介导的兴奋毒性海马CA1损伤产生的认知功能障碍。

国内安沂华等报道大鼠胚胎脑神经干细胞移植治疗脑出血的实验研究中证实移植后的干细胞在脑内具有向损伤区域迁徙和多向分化能力，移植四面后，BrdU染色可见移植到损伤对侧尾状核内的干细胞向损伤侧迁徙，该细胞群中大量细胞为GFAP染色阳性的星形胶质细胞，未发现tubrlin-β阳性的神经元细胞。

移植到血肿侧的干细胞围绕血肿灶排列，镜下可见大量的GFAP阳性的星形胶质细胞，周边可见少量tuberlin-β染色阳性的神经元和GalC染色阳性的少突胶质细胞。

吴洪亮、张苏明等的从新生大鼠脑室下区不离并鉴定神经干细胞，经培养扩增后，用Brdu标记培养增殖的神经干细胞，将其移植进经Ⅶ型胶原酶尾状核注射造脑出血模型的大鼠的脑出血同侧的侧脑室中和尾状核。

移植后4 d瞧瞧发现侧脑室组和尾状核组均见移植细胞存在，证实脑出血大鼠脑内移植神经干细胞能够存活，大局部移植细胞分化成神经元，少局部细胞分化成胶质细胞，侧脑室组与尾状核组分化情况无明显差异。

移植细胞出现在侧脑室四面，神经干细胞。