五项护理风险评估试题

一、单项选择题（每题5分，共30分）
1、老年人跌倒后头部血肿，判断危害度为：（）B
A 、严重度1级
B 、严重度2级
C 、严重度3级
D 、严重度4级
2、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（）E
A 、步态不稳者
B 、头晕、眩晕、血压不稳者
C 、意识 / 精神障碍者
D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者
E 、以上都是
3、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（）D
A 、活动受限
B 、瘫痪
C 、呕吐
D 、防坠床
E 、脑血管意外
二、多项选择题（每题5分，共30分）
1、预防患者跌倒的观察要点包括：（）ABC
A 、患者的神志、自理能力、步态
B 、患者的用药、既往病史、目前疾病的状况
C 、评估环境因素的影响如地面、各种标识、灯光照明、病房设施
D 、掌握病人目前的营养情况
2、为了预防患者跌倒，必须提供安全的环境，下面哪些因素与跌倒有关：（）ABCDE
A 、地面过滑
B 、地面凹凸不平
C 、地面潮湿
D 、过道上有障碍物
E 、拖地时无设置“小心地滑”提示
3、老年人夜间起床如厕时，由于体位的突然变化，容易造成心脑血管供血不足而发生跌倒，所以，要做到“三个半分钟”其是指：（）ABC
A 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟
B 、在床上坐半分钟
C 、双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动
D 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，平卧半分钟后直接下床
E 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，坐半分钟直接下床
4、对有跌倒和坠床危险的患者应评估：（）ABCDE
A 、患者年龄、意识
B 、生活自理能力及肌力
C 、病区环境
D 、家庭、社会支持情况
E 、了解患者的治疗和用药
5、有跌倒和坠床危险的患者包括：（）ABCDE
A 、肢体无力、行动不便者、步态不稳者
B 、身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳者
C 、精神状态差、注意力无法集中、失眠，意识障碍者
D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者
E 、婴幼儿、高龄、视力不佳者
6、预防患者跌倒和坠床的措施有：（）ABCDE
A 、保持病区（室）过道通畅
B 、拖地时设置“小心地滑”提示
C 、浴室地面铺防滑垫
D 、在病区通道、浴室及厕所安装扶手、座椅和座厕
E 、每日对平车、轮椅、床栏、病床的安全性能进行检查
三、判断题（每题5分，共30分）
1、为了预防病人跌倒，病房的洗手间、浴室要有提示易滑倒的醒目标志。

（）√
2、为防患者跌倒，应将病床调至最高位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。

（）√
3、当老年人跌倒后出现局部疼痛和压痛并伴有肢体功能障碍、畸形时，可能已发生骨折。

√（）
4、为了降低患者跌倒的风险，每月对平车、轮椅、床栏、病床的安全性能进行检查，保持其功能状态完好。

（）×
5、有跌倒和坠床危险的患者，应告知患者或家属评估结果，拟采取的措施以及配合方法。

（）√
压疮考试题
一、选择题
1.下列哪项不是压疮发生的主要原因：（）D
A 力学因素
B 局部常受潮湿和排泄物的刺激
C 石膏绷带或夹板使用
不当 D 肥胖的病人
2.预防压疮不正确的是：（） C
A 病人不能直接卧于橡胶单上
B 温水擦背
C 骨隆突处用棉圈，可免去
翻身 D 翻身时间不超过 2 小时
3.压疮高危患者选择（）侧卧位
A 30度
B 20度
C 45度
D 60度
自创试题、
一、多选题
1.1、关于跌倒评分与处理，下列哪项是正确的？（）
a.评分0-24分为无风险患者，干预措施基础护理；
b.评分25-44分为低风险患者，干预措施跌倒标准预防性干预；
c.评分45分或以上为高风险患者，干预措施跌倒高风险预防性干预。

评估存
在高风险的患者悬挂防跌倒坠床警示标识。

d. 儿童患者7-11分为低风险患者，干预措施跌倒标准预防性干预；e．儿童患者评分12分或以上为高风险患者，干预措施跌倒高风险预防
性干预。

2、静脉输液：是指患者使用任何静脉输液设备如（）
a.微量泵、输液泵等
b.留置针、
c.PICC、
d.CVC、
e.输液港等
3、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物包括（）
a.如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、
b.利尿脱水药、降糖药、抗过敏药、
e.阿片类止疼药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水
4、需要进行再次评估的时机：（）
a.病情发生变化(如手术前后、意识、活动、自我照护能力改变时）
b.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物（如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏药、阿片类止疼药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时）
c.转病区后
d.发生跌倒事件后
e.自动列为高风险患者解除后。

5、自动列入高风险患者包括：（）
a.中深度镇静及手术后（除局麻外）的麻醉过程及复苏后的6小时、
b.产后24小时内、
c.步态不稳、肢体无力、
d.晚期妊娠、
f.重度贫血、
g.视物不清、
h.意识障碍、头晕、
i.精神状态差。

6、意识轻度抑制指（）,中度抑制指（）
a.唤之能醒，
b.不易唤醒，对刺激，疼痛有反应。

7、跌倒定义：指（）
a.住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面
b.住院患者在医疗机构任何场所倒于比初始位置更低的地方。

c.可伴有或不伴有外伤。

d.所有无帮助或有帮助的跌倒均应包含在内。

8、关于跌倒的严重度，下列哪项是正确的（）
a. 1 级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，
如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。

风险评估与护理指导意见
b.2 级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护
理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。

c.3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、
意识丧失、精神或身体状态改变等
9、下列关于跌倒风险评估的知识哪项是正确的：（）
a.目前我院使用的跌倒风险评估及预防记录单是（MORSE_2008版）
b.有外力因素的跌倒不属于跌倒史
c.需要他人搀扶或使用轮椅属于使用辅助工具
d. 功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评20分。

e. 虚弱无力，是指患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评10分
10. 患者低风险跌倒标准预防性干预措施：（）
a.告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手
b.提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫
生间障碍
c.教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处
d.病床高度合适，将日常物品放于患者易取处
e.患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法
f.穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导
g.应用平车、轮椅时使用护栏及安全带
h..锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅
i.向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况
11. 患者高风险跌倒预防性干预措施有（）
a.执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施
b.在床头、腕带上做明显标记
c.尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视
d.通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗
e.将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助
f.如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护
g.加强营养，定期协助患者排尿、排便
12、发现病人跌倒∕坠床如何处理？（）
A.按《跌倒∕坠床应急预案》处理，立即通知医生
B.填写不良事件报告表，上报质控部
C.护士对病人进行评估并实施紧急抢救措施，加强健康教育
D.进一步检查与治疗及病情观察
13. 儿童跌倒评估中的神经系统诊断包括：
a.惊厥
b.癫痫
c.病毒性脑炎
d.化脓性脑炎
e.脑性瘫痪
f.急性感染性
多发性神经根炎等。

14. 儿童跌倒评估中的氧合功能改变：指有
a.肺炎、支气管炎、喘憋、
b.脱水、
c.贫血、
d.厌食、f.晕厥、头晕等。

15. 儿童跌倒评估中的心理/行为障碍：指
a.儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计
算技能发育障碍）、
b.儿童孤独症、学校恐怖症、
c.神经性厌食与贪食、
d.抽动障碍等。

患者VTE风险评估
a.0-1分低危，2分中危，3-4分高危，极高危≥5分
b.低风险患者每周评估一次，中度风险患者至少每周评估2次，高风险及以上患者每日评估。

c.共40个危险因素。

累计加分，如果有5分危险因素直接列为高风险。

二、判断题
1. 下列哪个选项是正确的（）
a.静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症
（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

b.深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。

c.肺动脉血栓栓塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。

2. VTE的基础预防措施：
a.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；
b.抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；
c.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；
d.规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；
e.早期活动，尽早下床；
3. 早期活动，尽早下床的护理措施包括：
a.被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。

人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10～30分钟/次，6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*10～30次/组，至少8组/日。

b.主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10秒*10～30次/组，至少 8 组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；
c.指导术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。

4.VTE的物理预防措施包括：
a.遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，
以加速血液回流，防止血液瘀滞。

b.梯度压力袜
（1）准确测量腿部尺寸。

步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。

（2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。

（3）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小
腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。

护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。

c..间歇性充气加压装置
从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟/次，2～4次/日。

5.物理预防的禁忌症：
a.充血性心力衰竭
b.下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、
c.其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。

d. 肺水肿、
6.关于VTE的健康宣教知识下列哪项是错误的
a. 每周泡澡1次，每次20分钟，水温以舒适为宜；
b. 加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝关节屈伸被动运动。

c. 服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生
d. 告知患者出院后3～6个月门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。