正畸病历(样稿)

正畸病历(样稿)
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口腔正畸病历
成人 [ ] 学生［］
姓名性别年龄
身高体重出生年月日工作单位
电子邮箱: MSN/QQ
联系地址
就读学校年级
父亲姓名单位手机号码
母亲姓名单位手机号码
家庭宅电办公电话
主诉
1。

口腔一般情况:
口腔卫生: 好中差牙周：牙数：
龋齿：滞留牙：早失牙：埋伏牙:
2. 牙合类型：乳[ ] 替[ ］恒［］牙列式
3. 中线：
上牙合(正、左偏 mm，右偏 mm)
下牙合（正、左偏 mm,右偏 mm）
4. 口腔不良习惯: 吮拇 [ ] 吮指［］咬唇（上、下)[ ］咬物［］
吐舌[ ］口呼吸［ ] 偏侧咀嚼(左、右）[ ］
检 5. 颌体：
上颌：正常[ ］前突[ ] 后缩［］
查下颌：正常[ ］前突［ ] 后缩［］
6. 齿槽座：
上:丰满［］欠丰满［］凹陷[ ］
下：丰满［］欠丰满[ ］凹陷[ ]
7. 面部：
对称 [ ］颏左偏 mm、颏右偏 mm
面中1/3：正常［］凹陷［ ] 过突［］
面下1/3：正常 [ ］过短［ ] 过长［ ]
颏唇沟：无［］明显［］
开唇露齿:轻[ ] 中[ ］重［ ]
1．目 前：
2．家族史:
3．既往病史： 4．鼻咽部疾病：
扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎
１。

张口度 mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右
关 疼痛：TMJ ［ ] 肌肉 ［ ] 向前［ ］ 左右［ ]
节２。

弹响：
疼 开口左、右 mm
闭口左、右 mm
痛３.音质：
清脆 摩擦
１。

前牙覆牙合 ： 正常、I 、II 、III 咬伤龈肉：＋、-
２.前牙覆盖： 正常、I 、II 、III ( mm)
３。

前牙开牙合： 正常、I 、II 、III （ mm) ４.牙列拥挤：
上牙弓 mm （I 、 II 、 III ） 下牙弓 mm （I 、 II 、 III ） ５.磨牙关系：
①中性 ②中性偏近中 ③中性偏远中 ④完全远中 ⑤远中尖对尖 牙 ⑥完全近中 ⑦近中尖对尖 颌 ⑧近中超过一个牙尖 模 ６.错牙合 牙 齿 ： 型 反 牙合: 唇颊向： 低位：
（下颌后退：可、否） 舌腭向： 高位：
开 牙合 : 拥 挤： 锁牙
合 ：
(正、反）
扭转:内翻 多生牙： 先天缺失:
外翻 发育不良： 易位牙： ７.牙列稀疏拥挤:
上牙弓多余间隙 mm 下牙弓多余间隙 mm Bolton 分析
全身健
康
全颌曲面断层片：
关节薛氏位X 片：
X 片:
X 片：
片：
三维成像：
1．安氏分类：
．毛氏分类： 3．
目
标
1. 矫治器种类：
活动矫治器
固定矫治器
2. 减数
3。

矫治开始时间:
预计矫治时间:
4。

疗效估计:好、良、差 5. 治疗时期
早期矫治 [ ］ 双期矫治 [ ］ 恒牙期全面矫治 [ ]
6. 治疗方案
① ②
③ ④
⑤ ⑥
7。

矫治装置
① ②
治 疗 计治 疗
计
③④
⑤⑥ 8。

附加装置：
X线头颅测量分析:
三、Tweed 分析法均值标准差。