宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗对100例不孕症患者妊娠结局的影响

２０２１年１月第１期临床研究宫腔内灌注ＨＣＧ联合盆腔物理治疗对１００例不孕症患者妊娠结局的影响
刘瑜
湖南省岳阳市妇幼保健院，湖南 岳阳 414000
【摘要】目的：观察应用宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗对妊娠结局的影响。

方法：选择2019年3月至2020年3月于岳阳市妇幼保健院生殖医学中心胚胎着床失败1次或1次以上后行冻融胚胎移植治疗100例患者，随机分成实验组和对照组，每组50例。

实验组患者给予移植前宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗；对照组患者给予常规黄体支持(地屈孕酮片口服+安琪坦或雪诺同塞阴道)治疗，未给予宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗干预，监测全部FET患者14～16d时，以孕周12周为限，观察两组妊娠结局情况。

结果：实验组患者妊娠的概率明显高于对照组，流产的概率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗有助于提高妊娠结局质量，对妊娠结局具有积极的影响。

【关键词】冻融胚胎移植；宫腔内灌注HCG；盆腔物理治疗；妊娠结局
[中图分类号]R719.3+2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2021)01-0055-03 Effect of intrauterine infusion of hCG combined with pelvic physical therapy on pregnancy outcome
of 100 infertile patients
LIU Yu (Yueyang maternal and child health care hospital, Yueyang Hunan 414000, China)
[Abstract] Objective: To observe the effect of intrauterine infusion of HCG combined with pelvic physiotherapy on pregnancy outcome. Method: Choose the transfer of frozen-thawed embryo of 100 patients after the failure of embryo implantation for one or more times in th the hospital of maternal and child health center in YueYang city from March 2019 to March 2020, randomly divided into experimental group and control group with 50 cases each. Experimental group patients give the intrauterine infusion of HCG combined with pelvic physiotherapy before transplantation, patients in the control group were treated with routine luteal support, and were not given intrauterine infusion of HCG combined with pelvic physiotherapy intervention. All FET patients were monitored for 14 to 16 days, the limit is 12 weeks of gestation, to observed the pregnancy outcomes of the two groups. Results: The pregnancy rate of the experimental group was significantly higher than the control group, and the abortion rate was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The intrauterine infusion of HCG combined with pel vic physiotherapy can improve the quality of pregnancy outcome and have a positive effect on pregnancy outcome.
[Key words] frozen-thawed embryo transfer; Intrauterine perfusion of HCG; Pelvic physiotherapy; Pregnancy outcomes
随着辅助生殖技术的不断发展，冻融胚胎移植 (frozen-thawed embryo transfer, FET) 已成为不孕症患者的主要治疗手段之一，但相对较低的胚胎着床率、临床妊娠率、活产率等方面仍是影响生殖技术发展的一大难题。

在不孕症的治疗中，胚胎着床是保证妊娠成功的关键环节，在这一过程中，胚胎质量和正常的子宫内膜容受性起着至关重要的作用[1]，是胚胎着床成功的决定性因素。

众所周知，人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)具有维持黄体功能、抑制植物血凝素对淋巴细胞增殖、刺激雌孕激素合成、诱发排卵等作用。

HCG通过激活基质金属蛋白酶以及诱导CCL2的表达，促进了滋养层细胞侵入子宫内膜，同时使子宫内膜Treg细胞大量进入母胎界面，对平衡母胎界面的免疫环境、调节母胎界面的免疫耐受起到了重要的作用[2-3]。

有研究发现[4]， FET前行HCG宫腔内灌注可显著提高既往FET着床失败患者的临床妊娠率。

然而，国内外对于宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗对 FET妊娠结局的研究甚少。

本研究选择胚胎着床失败1次或1次以上后行冻融胚胎移植治疗100例患者，探讨宫腔内灌注HCG联合盆腔物理治疗对妊娠结局产生的影响。

1　资料与方法
1.1一般资料　选择2019年3月至2020年3月于本院胚胎着床失败1次或1次以上后行冻融胚胎移植治疗100例患者，随机将其分成实验组和对照组，每组50例。

实验组患者不孕平均年龄(27. 64±3.53)岁；不孕平均时间(6.43±
2. 23)年；不孕因素：输卵管因素者19例、排卵障碍者17例、子宫内膜异位症者4例、免疫性不孕者3例、男性因素者4例、不明原因者3例。

对照组患者不孕平均年龄(28.54±4. 32)岁；不孕平均时间 (7.36±2.58)年；不孕因素：输卵管因素者20例、排卵障碍者16例、子宫内膜异位症者5例、免疫性不孕者4例、男性因素者3例、不明原因者2例。

两组患者的不孕因素、助孕方法、年龄等方面不存在差异性(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①既往鲜胚或冻胚移植着床失败≥1次者；②年龄不超过40岁者；③无移植困难史者；④双方血生化及染色体均正常者；⑤本研究经院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

排除标准：①宫腔粘连者；②输卵管积水、子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢囊肿、子宫腺肌症者；
③无法配合研究者。

1.2方法　对照组患者移植前未给予任何干预50个周期。

实验组患者移植前予盆腔物理治疗联合2000UHCG(丽珠集团，2000U/支)宫腔灌注治疗50个周期，患者内膜转化日开始行盆腔物理治疗，40min/次，2次/d，治疗至移植前1d。

同时移植前1d嘱患者将膀胱充盈，取膀胱截石位，进行常规消毒处理，在腹部B超引导下行宫腔灌注2000UHCG。

1.3 FET及黄体支持　冻胚复苏移植统一采用cook移植管(美国K-JETS-7019-SIVE)，在腹部B超引导下由同一临床医生操作。

自然周期或促排卵周期FET后，口服地屈孕酮片(雅培制药10mg)，20mg/次，2次/d; 或黄体酮胶囊(Laboratoires Besins Internatio 0.1g)塞阴道，0.3g/次，2次/d，共14d。

人工周期行FET后，口服地屈孕酮20mg/
次，2次/d 或黄体酮胶囊0.3g/次，2次/d+黄体酮凝胶(默克雪兰诺公司90mg) 1支/d，共14d。

1.4妊娠结局判定标准　以孕周12周为限，应用超声检查作为妊娠结局评价标准[5]。

实验室检查血清β-HCG 水平>10miu/mL 结果为阳性；血清β-HCG<10miu/mL 结果为阴性。

血清β-HCG 水平>10miu/mL 时，B 超检查未观察到孕囊则为生化妊娠。

血清β-HCG 水平>10miu/mL 时，B 超检查观察到有孕囊则为临床妊娠。

临床妊娠还可以分成宫内正常妊娠、宫内妊娠结局不良、异位妊娠。

宫内可以观察到孕囊、心管搏动、胎盘形成则为正常妊娠。

B 超检查虽然观察到孕囊，但无心管搏动，或是早期存在孕囊、心管搏动，但在孕12周前胎儿已经停止发育或发育不良而流产则视为宫内妊娠结局不良。

而异位妊娠则是B 超提示在宫外可观察到孕囊或是心管搏动。

1.5统计学分析　采用SPSS2
2.0软件对数据进行统计
分析，计量资料以均数±标准差(_
x ±s )表示，采用t 检验，计数资料采用c 2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果
实验组患者妊娠率明显高于对照组，流产率明显低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)，详见表1。

表1　两组患者妊娠率比较[例(%)]
分组例数
正常宫内妊娠宫内妊娠结
局不良
生化妊娠妊娠率流产率
实验组5019(38.0)4(8.0)7(14.0)30(60%)＊4(8%)＊对照组5010(20.0)8(16.0)6(12.0)24(48%)8(16%)注：与对照组比较＊P <0.05
3　讨论
目前胚胎反复种植失败是辅助生殖技术中的一大难题，而针对提高胚胎种植率的研究也日益增多。

子宫内膜的“种植窗”，即囊胚能够黏附、穿入内膜并诱导内膜间质发生一系列变化，最终植入内膜的一种状态所持续的时间段，这个时间段很短，一般认为，排卵后的6～10 d 为子宫内膜的种植窗口期。

此时，多种细胞及体液因子共同参与调节， 其中HCG 对胚胎种植产生至关重要的作用。

HCG 是胚胎合体滋养细胞所释放的产物，是一种糖蛋白激素，可以促进卵泡膜细胞和颗粒细胞层之间的血管网的建立，还可以促进子宫内膜重塑化进程以及增强早期胚胎与子宫内膜上皮细胞之间的黏附作用[6]。

而宫腔灌注HCG 对冻融胚胎移植影响的具体作用机制尚未完全明确，可能以旁分泌形式作用于子宫内膜上皮细胞和血管内皮细胞等受体，从而形成母-胎界面血管; HCG 还可能延长子宫内膜的种植窗。

有研究[7]表明，宫腔灌注500 UHCG 可提高反复着床失败患者种植窗外周血调节性T 细胞百分比，诱导免疫耐受，促进胚胎植入。

国内外关于宫腔灌注HCG 对ET 妊娠结局的影响报道不一。

有学者[8]
发现，移植前宫腔内灌注HCG500U 或1000U 并不能改善临床妊娠结局，也有研究[9]显示，移植前宫腔内灌注HCG700U 可在一定程度上提高临床妊娠率。

目前，生物电刺激已广泛应用于妇科疾病(包括慢性盆腔炎、慢性盆腔痛、痛经等) [10]，通过电疗、磁疗及按
摩等原理来促进盆腔局部血液循环，可有效改善盆腔内环境及微循环。

Bodombossou -Djobo 等学者[11]对41例薄型子宫内膜患者给予盆腔物理治疗后，发现患者子宫内膜明显增厚，临床妊娠率亦有所升高。

还有学者研究发现[12]对反复移植失败患者行盆腔物理治疗，发现其可以明显改善子宫内膜血供、降低子宫动脉血流阻力、 增加子宫内膜厚度，从而改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率、临床妊娠率。

本研究采用宫腔内灌注HCG 联合盆腔物理治疗后行冻融胚胎移植，以孕周12周为限，观察两组患者的早期妊娠结局，结果显示实验组患者宫内正常妊娠结局概率显著高于对照组; 而宫内妊娠结局不良、生化妊娠以及流产的概率明显低于对照组，差异有统计学意义。

分析原因可能是宫腔内灌注HCG 刺激了宫颈及子宫内膜，在盆腔物理治疗的配合下，加快了盆腔的血液循环，进一步改善了宫腔的内环境，提高了子宫内膜的容受性，有助于胚胎植入。

综上所述，冻融胚胎移植前给予宫腔内灌注HCG 联合盆腔物理治疗有助于提高FET 妊娠结局，对提高妊娠率具有积极的影响。

但因本研究样本量较小，所以后期还需采用大样本量、多中心的前瞻性随机试验来进一步证实宫腔内灌注HCG 联合盆腔物理治疗对FET 妊娠结局的影响。

参考文献
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[9] MOSTAJERN F, GODAZANDEH F, AHMADI S M, etal. Effect
of intrauterine injection of human chorionic gonadotro -pin before embryo transfer on pregnancy rate: a prospective randomized
（下转第58页）
3　讨论
据相关调查显示，我国合并HBV 感染的肺结核患者占比约为38.6%，迫切需要提高对该类患者临床治疗的重视程度。

研究发现[4]，几乎所有的抗结核药物均会对肝脏产生毒性，HBV 携带者受到的肝损害更为严重。

在以往的抗结核诊治中，仅采取抗病毒、抗结核治疗，往往忽视了对肝脏的有效保护，尽管能够取得相对较好的治疗效果，但会对肝脏造成较大伤害。

因此，建议在抗病毒、抗结核治疗的同时，给予护肝治疗。

2HRZE／4HR是目前常用的抗结核方案，通过联用几种药物可从不同机制对结核分枝杆菌产生灭杀作用，达到治疗目的，但几种药物均会对肝脏产生强刺激作用，可引起肝细胞损伤，转氨酶上升[5]。

在本次研究中，观察组治疗总有效率明显高于对照组，且治疗后15d、30d 的ALT、AST、TBIL水平均明显低于对照组(P<0.05)；两组患者HbeAg　转阴率、HBV-DNA　转阴率无明显差异(P>0.05)，提示加入护肝治疗不会影响抗病毒效果，且能够为化疗的顺利完成提供保证，对肝脏起到保护作用。

以往有研究显示[6]，恩替卡韦也能够在一定程度上抑制肝炎病毒增殖，从而减轻肝损害，但联合应用护肝药物甘草酸二胺的疗效更佳。

甘草酸制剂不仅能够保护细胞膜，保护肝功能，还能够调节机体免疫，具有良好的抗炎、　抗过敏、解毒等多种功效。

研究显示[7]，甘草酸二铵对多种肝毒性药物引起的肝损伤均有良好的预防作用，可增加肝糖原和核酸含量，并促进损伤得肝细胞恢复。

有报道显示[8]，在抗结核、抗病毒治疗的基础上联合甘草酸二铵，可显著下降其ALT、AST、TBIL水平，控制甚至扭转肝纤维化进程，总有效率为97.6%，与本次研究结果基本相符。

综上所述，抗病毒及抗结核治疗期间使用甘草酸二铵护肝治疗可提高治疗效果，减轻肝脏损害，可进行临床推广。

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表1　两组患者治疗后不同阶段的肝脏损害情况对比(n=21，_
x±s)
组别
ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)
治疗15d治疗30d治疗15d治疗30d治疗15d治疗30d
观察组78.02±17.7580.65±20.9519.98±8.8920.23±5.5616.68±1.7718.68±2.76对照组101.46±18.68103.45±18.6438.56±4.1140.35±5.4619.33±2.3422.02±2.36 t值-4.169-3.726-8.693-11.832-4.139-4.215 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
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作者简介：刘瑜，湖南省岳阳市妇幼保健院。

E_mail：498517964@
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