应用六经辨证体系治疗病毒性肝炎及肝硬化黄疸经验

黄疸是病毒性肝炎及肝硬化常见的临床表现和体征，中医 对黄疸的病因病 机 及 论 治 历 史 悠 久，历 代 医 家 多 有 发 挥，积 累 了大量有效方剂，但 因 为 方 多 法 杂，反 而 在 临 床 应 用 中 经 常 顾 此失彼，难以把握。笔者有幸跟随著名经方大家胡希恕的高徒 冯世纶教授学习，得 以 了 解 和 掌 握 胡 老 六 经 辨 证 体 系，在 临 床 实践中应用六经辨证体系治疗病毒性肝炎及肝硬化黄疸，执简 驽繁，现对治疗经验进行小结，与同道共飨。 １ 黄疸病因病机
太阳之脉 ……是主液所生病者……耳聋、目黄。大肠阳明之 脉……是主液所生病者……目黄、口干。脾足太阴之脉……是 主脾所生病者 …… 黄 疸。心 手 少 阴 之 脉 …… 是 主 心 所 生 病 者……目黄、胁痛。肾 足 少 阴 之 脉 …… 是 动 则 病 所 不 欲 食，面 如漆柴。是主肾所生病者……黄疸，肠。心主手厥阴心包络 之脉……是动则病手中热……面赤、目黄。”其论病黄已涉及五 经。《伤寒论》论述黄疸 证 治 四 条 于 阳 明 篇 中，《金 匮 要 略 · 黄 疸篇》中，仲景亦常常言及六经，如“阳明病，脉迟……此欲作谷 疸。”结合后人对六经辨证发展及黄疸临床表现，概要介绍黄疸 的六经辨治如下。 ２．１ 太阳发黄 必兼表证，或为表实，或为表虚，或为表寒，或 为表热。治疗宜表里分消，使风热从肌表出，湿黄从小便出，如 麻黄连翘赤小豆汤、桂枝加黄芪汤等。 ２．２ 阳明发黄 阳明邪热与湿相合，不能疏泄，发为黄疸。茵 陈蒿汤为治疗阳明湿热发黄的代表方。 ２．３ 少阳发黄 乃湿热淤滞胆腑，证见身、目、尿黄，往来寒热， 胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，腹痛而呕，大便结等。少阳主枢，其 气畏郁，和枢机，解 郁 结，和 法 为 少 阳 病 治 疗 大 法，以 小 柴 胡 汤 为代表方。 ２．４ 太阴发黄 “实则阳明，虚则太阴”，太阴属脏，脏病多虚。 太阴虚证多见面色萎黄或黄而晦暗，脘腹痞胀，神疲肢冷，大便 不实，苔白，脉 浮 缓、弱 缓 等 证。治 疗 需 以 调 理 脾 胃 为 主，如 茵 陈五苓散、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等。 ２．５ 厥阴发黄 多见于黄疸病后期，由于湿热毒邪化火化燥， 损伤肝阴，阴虚血燥，并多见气滞血瘀之征象，表现为肤黄色泽 瘀晦憔悴，唇燥舌红，胁痛内热，或有腹中痞块，溺黄便结，脉细 数等症。治如一贯煎、三甲复脉汤、小陷胸汤等。 ２．６ 少阴发黄 少阴病为病变发展过程中的危重阶段。少阴 发黄，乃 缘 “肾 火 之 衰 ”，临 床 表 现 为 黄 色 晦 暗 如 烟 熏，背 寒 肢 冷，泻利，脉沉细缓等。治疗上必须补肾中之火，方用肾气丸等。 ３ 典型病案 ３．１ 慢性肝功能衰竭黄疸病案 患者，女，５８岁。２００４年初出 现腹胀、伴双下肢水肿，诊断为失代偿期乙型肝炎肝硬化，自发 性细菌性腹膜炎，脾 功 能 亢 进，曾 因 症 状 加 重 及 并 发 自 发 性 细 菌性腹膜炎、肝 性 脑 病 反 复 住 院 治 疗。２００５年 因 反 复 腹 胀、双 下肢水肿 １年，尿黄 ３个月再次住院，生化检查示：总胆红素 （ＴＢｉｌ）２３８．０ｍｍｏｌ／Ｌ、直接胆红素（ＤＢｉｌ）１２３．６ｍｍｏｌ／Ｌ、丙氨 酸氨基转移酶（ＡＬＴ）４８Ｕ／Ｌ、谷草氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）１２３
黄疸形成的病机关键为湿，由于湿邪困阻脾胃，壅塞肝胆， 疏泄失常，胆汁不循常道而泛溢肌肤而成。《内经》就有关于黄 疸病名和主要症状 的 记 载。 张 仲 景 在 《金 匮 要 略 》首 次 将 黄 疸 分为：黄疸、谷疸、女 劳 疸、酒 疸、黑 疸 五 疸，并 在 《金 匮 要 略 》中 指出“然黄家所得，从湿 得 之 ”的 基 本 病 机，提 出 了 “诸 病 黄 家， 但利其小便”的 基 本 治 疗 大 法，并 为 黄 疸 的 治 疗 提 供 了 一 系 列 治疗方剂。如：解 表 散 邪 清 热 除 湿 的 麻 黄 连 翘 赤 小 豆 汤；清 热 利湿退黄的茵陈 蒿 汤；清 泻 里 热 的 栀 子 柏 皮 汤；清 热 利 湿 通 腑 的大黄硝石汤；和 解 少 阳 的 柴 胡 汤、茵 陈 五 苓 散、瓜 蒂 汤、猪 膏 发煎和硝石矾 石 散 等 ［１］。后 世 医 家 对 黄 疸 的 病 因 病 机 及 治 疗 有所继承和发展。如巢元方［２］论述的“急黄”及“九痘候胆”，宋 朝韩祗和 ［３］提出“阴黄”和 “阳 黄 ”的 分 型，并 指 出 “阳 黄 ”多 属 实证，“阴黄”多属虚证。唐宋时期诸医家于“阳黄”主张清热利 湿，“阴黄”主 张 温 阳 化 湿，并 创 立 茵 陈 四 逆 汤、茵 陈 附 子 汤 等 方。近代肝病大家关幼波［４］提出“治黄必治血，血行黄易却；治 黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的治疗观点。 急慢性肝炎，尤其对于慢性肝炎及肝硬化患者临床表现出黄疸 时，往往提示肝 细 胞 损 伤 严 重，病 情 重。 纵 然 古 今 诸 贤 对 黄 疸 的病因病机及治疗方药论述甚详，但在临床实际应用时仍感觉 对于胆汁淤积性黄疸、肝硬化黄疸、肝功能衰竭所致的黄疸，应 用以上诸法往往疗效欠佳，非常棘手。 ２ 黄疸的六经辨证施治
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中西医结合肝病杂志 ２０１９年第 ２９卷第 ６期
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０２６４．２０１９．０６．０２７
应用六经辨证体系治疗病毒性肝炎及肝硬化黄疸经验
谢红东１ （浙江 台州，３１８０００） ２．浙江省台州市立医院中西医结合科
关键词 黄疸；病毒性肝炎；肝硬化；六经辨证
中医经典理论指导临床实践的根本法则是辨证施治，全面 诊察，知病之处是施治的前提。六经辨证是《伤寒论》辨证论治 的纲领，八纲辨证是对一切疾病病位和证侯性质的概括。笔者 在临床实践中应用胡老六经辨治体系治疗肝炎及肝硬化黄疸， 取得显著疗效。
以六经辨证治疗黄疸，《内经》已开其源。《灵枢·经脉》记 载太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病皆可发生黄疸病证［５］。如曰： 膀胱是太阳之脉……是主筋所生病者……目黄泪出。小肠手