支原体肺炎调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了解我国支原体肺炎的流行情况、传播途径、易感人群及防控措施，我们特设计此问卷。

您的参与对我们研究具有重要意义。

本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
（3）其他
2. 年龄：
（1）0-5岁
（2）6-10岁
（3）11-15岁
（4）16-20岁
（5）21-30岁
（6）31-40岁
（7）41-50岁
（8）51-60岁
（9）60岁以上
3. 职业：
（1）学生
（2）工人
（3）农民
（4）教师
（5）医务人员
（6）公务员
（7）企事业单位员工
（8）自由职业者
（9）其他
4. 居住地：
（1）城市
（2）农村
二、疾病史
5. 您是否曾患有肺炎支原体肺炎？
（1）是
（2）否
6. 您第一次患病的时间是：
（1）1年内
（2）1-2年
（3）2-3年
（4）3-5年
（5）5年以上
7. 您的肺炎支原体肺炎是否经过确诊？
（1）是
（2）否
8. 您在治疗肺炎支原体肺炎期间，采取了以下哪些措施？（1）药物治疗
（2）中医治疗
（3）休息
（4）饮食调整
（5）其他（请说明）
三、传播途径
9. 您认为以下哪些途径可能导致肺炎支原体肺炎的传播？
（1）飞沫传播
（2）接触传播
（3）空气传播
（4）其他（请说明）
10. 您是否曾在以下场所接触过肺炎支原体肺炎患者或疑似患者？（1）家庭
（2）学校
（3）工作场所
（4）公共场所
（5）其他（请说明）
四、易感人群
11. 您认为以下哪些人群更容易感染肺炎支原体肺炎？
（1）儿童
（2）老年人
（3）免疫力低下者
（4）其他（请说明）
五、防控措施
12. 您认为以下哪些防控措施对于肺炎支原体肺炎的防控最为有效？（1）加强个人卫生
（2）提高免疫力
（3）佩戴口罩
（4）及时就医
（5）其他（请说明）
13. 您是否了解肺炎支原体肺炎的防控知识？
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般
（4）不太了解
（5）完全不了解
感谢您参与本次调查！祝您身体健康！
问卷填写说明：
1. 请根据自身实际情况选择相应选项。

2. 如有其他意见或建议，请在问卷最后“其他意见或建议”栏中填写。

3. 填写完毕后，请将问卷交给工作人员或邮寄至指定地址。