糖尿病肾病诊治现状及新进展

糖尿病肾病诊治现状及新进展
标签：糖尿病肾病；研究进展
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由糖尿病所导致的肾损害。

随着人们生活习惯的改变，如营养过剩、体质量的增加、高脂饮食、运动减少和生活节奏加快等因素，糖尿病的发病率迅速上升，根据国际糖尿病联盟（IDF）最新预测，目前全球成年人糖尿病患病率已高达5.7%，至少7.5%的个体处于糖尿病前期状态[1]，我国目前至少有2000万糖尿病患者。

不积极治疗的DN最终进展为终末期肾病（end stage renal diseases，ESRD）或终末期肾衰（end stage renal failure，ESRF）。

在西方国家，DN居ESRD原发疾病之首，约占25%～42%，中国台湾的DN约占ESRD的26%，中国大陆的DN约占ESRD的6%～15%[2]。

我国1999年的资料显示，在透析的ESRD中，DN占第2位。

DN所引起的ESRD 是糖尿病患者的主要死亡原因之一，1型糖尿病约有40%死于ESRD，2型DN 达20%，其严重性仅次于心脑血管病。

可以预见：我国DN的发病率还将迅速上升。

因此，早期诊断和治疗DN是肾科和内分泌代谢科医师面临的重要课题。

1发病机制
糖尿病肾病发病机制不完全清楚。

参与DN发病的主要机制包括遗传因素（如ApoE基因多性[3]、血管紧张素Ⅱ1型受体（ATlR）基因邻近的DNA序列多态性[4]等）、血流动力学异常、高血糖相关生化代谢异常（如蛋白非酶糖化、脂质过氧化、活性氧族、N0生成异常、钙代谢紊乱等）[5]、生长激素/胰岛素样生长因子轴异常和细胞因子[如转化生长因子-β（TGF-β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（ⅠL-6）等][6]表达异常、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号传导通路的激活[7]、足细胞结构和数量的改变[8]、足细胞相关蛋白在分子和蛋白水平的异常改变[9]、足细胞中12-L0经P38介导了ECM的合成[10]、细胞凋亡等，其中以糖尿病和高血压所致的肾小球高灌注和过度滤过以及高血糖所致的蛋白非酶糖化和糖化终木产物（advanced glycation end-products，AGEs）的生成与堆积尤其受到重视，AGEs是通过其特异性AGEs受体发挥生物效应。

这些研究为DN的现代治疗指出了新方向。

例如，DN的治疗除了控制血糖外，更注重血压控制和减轻肾小球过度滤过，保护肾功能；而针对抑制AGEs生成在防治DN中的作用也受到重视。

2病理改变
糖尿病肾病的早期基本病理特征是肾小球肥大、系膜细胞增生和基质增多，后期是，肾小球和肾小管基底膜（glomerula base men membrane，GBM）增厚和肾小球硬化，肾间质纤维化，包括弥漫型和结节型两种病理类别，前者是系膜区细胞和高碘酸希夫（periodic acid-Schiff，PAS）染色阳性基质增多伴基底膜增厚：后者是在系膜基质增多的基础上毛细血管间出现PAS染色阳性层状结节，称为基-威结节（Kimmelstiel-Wilson nodules，K-W结节），为DN的特征性改变。

约有一半DN有基-威结节，常在弥漫型基础上发生。

有时可见渗出性改变，包括
纤维蛋白冠和囊滴，前者为位于肾小球血管袢外周（内皮和基底膜之间）的强嗜伊红染色半月形或球形团块，后者与纤维蛋白冠相似，但位于肾小球囊上皮和基底膜之间。

渗出性病变常提示DN进展。

此外，DN还常有肾脏小动脉硬化（透明样变性）、慢性问质性肾炎、肾小管损害、肾盂肾炎甚至肾乳头坏死的改变[11]。

3糖尿病肾病进展及危险因素
糖尿病肾病早期表现为肾小球过度滤过、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）增高和肾体积增大，随后逐渐出现微量白蛋白尿到显性白蛋白尿，终致肾衰竭（表1）。

与此相对应，肾小球硬化逐渐加重，最后肾脏广泛纤维化和萎缩（表2）。

DN的进展速度受多种因素影响。

1989年[12]Hasslacher报道2型和1型糖尿病20年显性蛋白尿的发生率分别为27%和28%，25年分别为57%和46%：出现显性蛋白尿5年后肾功能不全[血清肌酐超过123.76μmol/L（1.4 mg/dL）]的发生率分别为65%和59%。

4糖尿病肾病的治疗
目前尚无特效治疗方法，治疗主要针对上述危险因素给予相应措施，防止进一步肾损害。

4.1改变生活方式
改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。

教育患者改变过去的不良的生活方式，包括减肥、糖尿病饮食、戒酒、戒烟、适当运动等。

4.2控制血糖
糖尿病控制与并发症研究（diabetic control and complication triai，DCCT）及英国糖尿病前瞻性研究（United Kingdom prospective diabetic study，UKPDS）等研究已证实，良好的血糖控制可显著降低DN发生发展的危险。

对有DN的患者进行胰腺移植，10年后发现系膜基质容量减少、增厚的基底膜变薄，甚至可使基-威结节和系膜增宽消失。

应采取糖尿病教育、饮食疗法、适当运动、药物治疗和血糖监测等多种手段尽可能地使血糖控制于接近正常。

争取使糖化血红蛋白Alc（hemoglobulin Alc，HbAlc）雷米普利>培哚普利>赖诺普利>依那普利>福辛普利>卡托普利。

王彦等[5]应用依那普利联合胰激肽原酶治疗早期2型DN，发现在减少微量蛋白尿方面，二者联用优于二者单用。

不过，对肾功能不全、存在肾动脉狭窄（糖尿病易致肾动脉粥样硬化）及低肾素、低醛固酮血症的患者，由于ACEI阻断血管紧张素Ⅱ的代偿作用，可能使血清肌酐和血钾升高。

中国高血压防治指南（1999）建议：血肌酐>265μmmol/L时禁用ACEI，初用ACEl 1周后应复查血清肌酐和血钾，如血清肌酐升高>88.4μmmol/L或血钾>5mmol/L，在排除其他有关因素后（如脱水、感染等），应考虑停用ACEI。

另外，ACEI勿与大剂量的利尿药合用，如患者出现脱水、血容量不足、肾血流量降低时，ACEI 应减量或暂停。

4.3.2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）
ARB疗效与ACEI相似，但作用位点不同。

ARB不影响激肽降解，不引起ACEI常有的不良反应咳嗽。

目前认为[25]，对于2型DN的微量蛋白尿患者，ARB能延缓向大量白蛋白尿的进展；对于2型DN大量蛋白尿及肾功能不全患者，ARB可以延缓肾损害进展。

但对DN的总死亡率无明显影响。

氯沙坦减少2型DN终点研究及依贝沙坦DN研究（irbesartan diabetic nephropathy trial，IDNT）两项大型多中心临床研究显示，氯沙坦及依贝沙坦能减少叫的显性蛋白尿，延缓2型DN的进展。

依贝沙坦对2型糖尿病微量蛋白尿影响的研究（irbesartan in patients with type 2 diabetiC and microalbuminuria study，IRMA2）证实，依贝沙坦能减少早期2型DN进展至显性DN的机会。

2002年的缬沙坦减少微量蛋白尿研究（microalbuminuria reduction with valsartan，MARV AL）证实[26]，无论是否伴有高血压，缬沙坦均能有效减少2型DN的微量蛋白尿，缬沙坦应用24周使恢复到无蛋白尿的患者比例明显提高到29.9%，说明ARB对DN具有独立于降压外的肾脏保护作用。

多个多中心大规模研究显示[27]，厄贝沙坦不仅能显著降低2型糖尿病高血压患者血压和微量白蛋白尿，而且能降低心血管疾病的发生危险。

有研究[28]显示ACEI与ARB联用，其减少蛋白尿的作用优于二者单用。

2004年DETAIL试验[29]首次直接比较了ACEI/ARB对肾脏的保护作用，对于DN患者，新型ARB替米沙坦（美卡素80mg/d，唯一不经肾脏排泄的ARB）不仅能持久、平稳地控制血压，在保护肾功能、延缓GFR下降方面，明显优于氯沙坦（50mg/d）、缬沙坦（80mg/d）和依那普利，并且能激活过氧化物酶增殖物激活受体（PPARγ），提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。

还能显著降低血TC、LDL-C、TG水平[30]，改善肾脏血管内皮功能、有效减少蛋白尿[31]。

2006年DROP研究首次证实[32]，缬沙坦的降低蛋白尿的作用具有剂量依赖性，更大剂量的缬沙坦（640mg/d vs 160mg/d）能更显著的降低2型DN的微量蛋白尿，有更大的肾脏保护效应。

动物实验发现[33]，厄贝沙坦可部分恢复早期DN大鼠肾小管Megalin和cubilin表达，减少尿白蛋白，并有可能延缓肾小管间质纤维化的进程。

缬沙坦能通过上调糖尿病大鼠肾小球基质金属蛋白酶-2（MMP-2）表达、下调金属蛋白酶-2组织抑制物（TIMP-2）表达，从而促进纤维连接蛋白和Ⅳ型胶原降解，减少其在肾小球沉积减轻肾皮质损伤，改善肾功能[34]。

最近有研究显示，ARB有阻止DN足细胞肥大的作用，从而延缓DN进展[35]。

因此，欧洲心脏病学会建议，2型糖尿病患者合并高血压时，如果仅靠单药即可控制血压，应首选ARB[36]。

美国糖尿病学会将ARB列为2型DM合并微量蛋白尿患者的首选用药[32]。

2007年金惠敏等[37]研究发现，氯沙坦（科素亚100mg/d）不仅降低2型DN的UAER，还能改善胰岛素敏感性和血糖稳态。

并且，科素亚通过促进尿酸排泄而降低血尿酸，还有抑制血小板聚集的作用，从而全面降低心血管危险，这些独特作用是其他ARB不具备的[38]。

吴一行等[39]应用氯沙坦联合胰激肽原酶治疗早期2型DN，发现能显著、快速、安全地减少尿白蛋白。

研究显示，ARB治疗发生肾功能恶化及高血钾的危险性并不比安慰剂组高。

4.3.3β受体阻断药
以前认为，β受体阻断药可能影响血脂代谢、加重外周血管病、降低胰岛素敏感性和抑制低血糖反应，还可能增加糖尿病的发生率。

然而，UKPDS研究未能发现卡托普利和阿替洛尔在减少微量蛋白尿和延缓肾功能恶化方面差异有统
计学意义，可见选择性β受体阻断药还是适用于DN的。

然而，由于UKPDS研究人群中DN的患病率较低，该研究是否有足够样本量来说明两类药对肾保护作用的差异尚难以定论。

目前，研究表明[40]，选择性β1受体阻断药能减少血胆固醇水平，改变低密度脂蛋白颗粒的大小、电荷和密度，改善蛋白的糖基化和动脉内皮损害，从而有利于减少胆同醇在动脉壁积聚。

BCAPS研究显示[41]，倍他乐克缓释片可有效降低患者颈动脉球部内膜-中层厚度，与比索洛尔平片相比，使24 h动态血压更干稳。

MERIT-HF研究证实，美托洛尔能使糖尿病患者总死亡降低21%，并且长期随访研究显示，其和依那普利相比，二者对肾功能的影响没有差别。

卡维地洛为第三代β受体阻滞剂，不仅阻滞β1、β2受体，同时阻滞α1受体，克服了传统β1受体阻滞剂对心肾及糖脂代谢的不良效应。

最近研究表明[42]，卡维地洛在降压的同时可维持肾血流量，但不影响GFR，还可减少蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管事件发生率。

最近公布的GEMINI研究[43]是第一项评价接受ACEI治疗的2型DM患者加用不同β受体阻断药以实现达标血压的大规模随机临床研究，结果表明，卡维地洛较此美托洛尔具有更大优势，卡维地洛对血糖无明显影响，且能改善胰岛素抵抗，改善微量白蛋白尿，减缓微量白蛋白尿的进展，保护肾功能，对血脂无不良影响。

此外，卡维地洛还具有抗氧化和抗增殖作用，在DN伴高血压的治疗中具有明显的优势和地位。

4.3.4钙通道拮抗剂（calcium channel blocker，CCB）
CCB可用于治疗糖尿病高血压，不影响血脂、血糖等代谢。

虽有研究显示，双氢吡啶类钙通道拮抗剂（dihydropyridines calcium channelblocker，DCCBs）与ACEI比较，会增加心血管事件的危险，但在高血压最佳治疗试验及欧洲收缩期高血压研究（systolic hypertension study in Europe，Sys-Eur）2项研究中，并无证据提示DCCBs与ACEI、β受体阻断药及利尿药联用，会增加心血管事件的危险[44]。

在INSIGHT研究中，硝苯地平控释片（拜新同）除有降压作用外，还有可能减慢冠状动脉硬化病变的进展、逆转颈动脉内膜-中层厚度的增厚、避免肾小球滤过率（GFR）的下降、减少新发生的糖尿病。

英国2006年版的高血压指南指出：钙拮抗剂价-效比合理，在高血压治疗中应该作为优先考虑的一线药物，适用于各种年龄的男性和女性患者，适用于合并有糖尿病和冠心病患者。

55岁以上的高血压患者应首选双氢吡啶类钙拮抗剂[45]。

ALLHAT研究显示，氨氯地平与赖诺普利、氯噻酮相比，前者保持GFR最佳，因此，可用于肾功能受损患者。

长效DCCBs特别是氨氯地平没有任何绝对禁忌证[46]。

非DCCBs如维拉帕米（异搏定）和硫氮酮可降低冠心病事件；短期临床研究还提示非DCCBs可降低尿白蛋白排泄，但能否延缓GFR的下降尚无可靠证据。

一般认为短期应用DCCBs可能增加糖尿病肾病蛋白尿，不宜单独用于治疗DN高血压，但可以和ACEI或ARB合用。

有一研究对DN患者应用L型及T型钙通道拮抗剂6个月后，蛋白尿明显减少[47]。

因此，美国糖尿病协会（ADA）认为目前有较多的证据表明：①1型糖尿病伴微量白蛋白尿或临床显性蛋白尿者，无论是否伴高血压，ACEI能延缓DN的进展；②伴高血压的2型糖尿病合并微最白蛋白尿，ACEI 及ARB均能延缓DN进展至临床显性蛋白尿；③伴高血压的2型糖尿病若合并临床显性蛋白尿及肾功能不全[血清肌酐超过198.9μmol/L（1.5 mg/dL）]，ARB 能延缓DN的进展。

4.4强化降脂治疗
4.4.1他汀类药物
他汀类药物虽仅上市十多年，但已成为高脂血症患者应用最广泛的药物。

目前研究表明，他汀类药物除有调脂作用以外，还具有改善斑块稳定性，降低心肌梗死后心脏重构；保护低密度脂蛋白（LDL），避免其被氧化；改善内皮功能；降低细胞黏附；免疫调节和抗炎作用；降低LDL的酯化作用和聚集；抑制平滑肌细胞增生和移行；抑制肾小球细膜细胞和肾小球细胞外基质增生；降低血小板的聚集；改善纤容系统；抗肿瘤和抗转移作用[48]；抗氧化应激[49]等。

多项研究表明，阿托伐他汀（80mg，1/d）是首先被证实能显著阻断动脉粥样硬化进展，逆转动脉粥样硬化的进展（亚洲人群）并稳定动脉粥样硬化的斑块的他汀类药物[50]。

瑞舒伐他汀是目前最强效的他汀类药物，最近，Nissen等的ASTEROID研究表明，患者服用瑞舒伐他汀（40mg/d）2年后，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平降低53.3%，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）升高14.7%LDL-C/HDL-C比值降低58.8%，动脉粥样硬化体积缩小，颈总动脉内膜-中层厚度有下降趋势。

因此，瑞舒伐他汀是目前惟一被证实可使动脉粥样硬化斑块消退的他汀类药物，并可延缓颈总动脉内膜-中层厚度的增厚。

由诸骏仁牵头的DICOVERY研究中，瑞舒伐他汀（10mg，1次/d）治疗12周，患者LDL-C和总胆固醇（TC）达到2003年欧洲控制目标的比率较阿托伐他汀（10mg，1次/d）更高。

高润霖等进行的中国注册研究中，瑞舒伐他汀（10mg，1次/d）和阿托伐他汀（10mg，1次/d）治疗12周后，瑞舒伐他汀组患者的LDL-C降低幅度远大于阿托伐他汀组。

而瑞舒伐他汀的安全性和耐受性均与现有他汀类药物相当，因此，是效益/风险比非常好的一种他汀类药物[51]。

越来越多的证据表明，合理应用他汀类药物已变成一种“治疗动脉粥样硬化的方法”，而不是单纯着眼于降低血脂。

Deutsche糖尿病透析研究（49）显示，对于糖尿病透析患者，应用他汀类药物是安全的[52]。

他汀类药物的等效剂量（LDL-C水平降低25%）为：阿托伐他汀10mg/d，辛伐他汀20mg/d，普伐他汀40 mg/d，洛伐他汀40 mg/d，西立伐他汀0.3mg/d，氟伐他汀80mg/d。

一般常用剂量为：阿托伐他汀10～40mg/d，辛伐他汀10～40mg/d，普伐他汀10～40mg/d，洛伐他汀10～80mg/d，氟伐他汀10～80mg/d[53]。

此外，研究表明他汀类药物还可抑制单核细胞趋化因子基因的表达，减少致纤维化细胞因子的产生，从而延缓DN进展[54]。

4.4.2血脂康
自1996年上市以来，经国内外大量的临床试验证实，血脂康可安全、稳定、显著地降低血脂，明显降低TC、LDL-C、TG、APOB100，明显升高HDL-C。

其疗效优于非诺贝特和吉非贝齐，与辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀相似。

对接受腹膜透析的慢性肾衰竭伴高脂血症的患者，亦有明显的调脂作用。

此外，血脂康能明显改善糖尿病患者的胰岛素敏感性，协同降低血糖，降低糖化血红蛋白和尿白蛋白排出量[55]。

成年人糖尿病血-脂控制理想目标：低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）1.15mmol/L，甘油三脂（TG）5.65mmol/L时应使用贝特类药物，首要任务是降
TG，以防发生急性胰腺炎。

TG2.76mmol/L，可在他汀类药物基础上加用贝特类药。

FIELD研究显示，非诺贝特与他汀类药物长期联用是安全的。

③若TG<5.65mmol/L且LDL-C达标，可用贝特类药或缓释烟酸。

有肾功能损害时避免使用或慎用贝特类药，尿酸显著升高者禁用烟酸及其衍生物。

4.5低蛋白饮食
低蛋白饮食（LPD）有助于保护DN的肾功能，延缓肾功能恶化。

随机交叉对照研究发现：洲低蛋白饮食[0.8g/（kg·d）]时尿蛋白排泄率和肾小球滤过率比高蛋白饮食（2.0 g/kg·d）降低；但极低蛋白饮食可加重营养不良，加上糖尿病常需限制碳水化合物和脂肪，极低蛋白饮食不容易实行，故对于有肾功能不全的DN患者，蛋白的摄入量以0.8 g/（kg·d）可能比较合适，摄入蛋白质以优质蛋白[0.3g/（kg·d）]加上α-酮酸（商品名开同），能降低血尿素氮浓度和可能延缓肾衰竭的进展，而又能维持较好的甚至正常的营养状态，荟萃分析表明[59]，DN 患者采用开同加上LPD治疗，ESRD或死亡的危险性降低46%。

最近，捷克的研究表明，低蛋白饮食[0.6g/（kg·d）]加上开同1OOmg/（kg·d）治疗3年发现，在体质指数、蛋白尿、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、甘油三脂方面，较低蛋白饮食加安慰剂组显著降低。

表明酮酸可改善胰岛素抵抗，改善脂类构成。

此外，酮酸还可改善骨骼疾病，增加血白蛋白水平和食欲[60]。

已有研究证实[61]，开同加上LPD对DN患者的多项代谢紊乱都有显著的改善作用。

4.5.1开同加上LPD改善DN患者的糖代谢
主要作用机制：①开同与尿素氮结合减少含氮废物堆积，减轻胰岛素抵抗。

②增加患者血碳酸氢盐水平，减轻因代谢性酸中毒而加重的胰岛素抵抗。

③补充支链氨基酸，促进肌细胞摄取葡萄糖，改善胰岛素敏感性。

钳夹实验证实，采用开同加上LPD治疗4个月，胰岛素敏感性显著改善。

4.5.2开同加上LPD改善DN患者的脂代谢
可从4个方面改善DN患者的脂代谢：①提高支链氨基酸水平约30%，降低脂肪酸作为能量来源的需求，从而减少肠道脂肪重吸收。

②降低PTH水平。

③改善胰岛素抵抗。

④减少蛋白尿，提高血浆载脂蛋白和白蛋白水平。

此外，开同加上LPD对于许多心血管非传统危险因素如高同型半胱氨酸血症、CRP、PTH、ox-LDL等也有改善作用。

开同加上LPD全面改善脂质代谢表现为：降低TG和TC，增加HDL-C，调整载脂蛋白（apo）A1与apoB的比值，降低脂蛋白（LP）α水平。

4.5.3开同加上LPD纠正DN患者的代谢性酸中毒
多项研究的荟萃分析发现，开同加上LPD可使代谢性酸中毒患者的血碳酸氢盐水平升至正常，从而纠正代谢性酸中毒。

4.5.4开同加上LPD纠正DN患者的sHPT
荟萃分析表明，开同可调节PTHmRNA稳定性、改善代谢性酸中毒、降低血磷、升高血钙以及抑制甲状旁腺分泌，从多角度干预钙磷代谢，纠正sHPT，减轻肾性骨病和多系统损害。

因此，《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》指出：任何中、重度慢性肾脏病患者都应从限制蛋白质饮食联合酮酸+氨基酸的治疗中获益。

2003年ADA建议：从临床DN期开始应实施LPD治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8 g/（kg·d）；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6 g/（kg·d）。

早期DN患者饮食蛋白入量为0.8～1.0 g/（kg·d）[21]。

4.6保护肾功能
除了上述措施以外，尚应注意去除其他危险因素和保护肾功能。

如戒烟，应尽量避免使用肾毒性药物如造影剂和氨基糖苷类抗生素等，注意防治脱水和尿路感染等。

5糖尿病肾病慢性肾衰竭的治疗
对DN肾衰竭的治疗目前倾向于早期透析，如有较严重的水钠潴留、高血压或左心功能不全经保守治疗疗效不佳，或出现恶心、呕吐和乏力，或出现精神症状如睡眠-觉醒节律障碍或昏迷，或有高分解代谢，均为开始透析的指征。

非DN 可待肾小球滤过率降至5～10mL/min方开始透析，而DN对肾衰竭的耐受性差，早期透析能提高生活质量和改善预后，故GFR降至15～20mL/min时应开始透析。

腹膜透析超滤持续缓慢进行，超滤平稳，DN肾衰竭患者行腹膜透析治疗的适应证：①血管条件较差、建立动静脉瘘有困难或堵塞者；②血流动力学不稳定者。

其优点：①无需抗凝，适合有活动性眼底出血或脑出血者；②缓慢持续超滤有利于保持残存肾功能。

③无需血管通路和穿刺。

④对水、毒素清除缓慢、持续，对中分子毒素清除好，内环境相对稳定，无失衡综合征。

⑤血流动力学稳定，心血管的负荷小，血压稳定。

⑥利用自身腹膜，生物相容性好。

⑦饮食、饮水限制不严格。

⑧操作简单、易学。

腹膜透析早期疗效比较好，与患者尚有残存肾功能有很大关系；随着残存肾功能的下降，腹膜透析疗效受到一定影响。

腹膜透析由于采用葡萄糖透析液，可能加重高血糖、高血脂和肥胖。

蛋白尿使糖尿病肾病患者常有低蛋白血症，而腹膜透析每日丢失白蛋白6～10g，可能加重低蛋白血症，应加以注意。

血液透析适合于：①糖尿病视网膜病变致视力下降，无法自行操作者；②糖尿病腹膜高转运者（腹膜葡萄糖吸收快）；③腹膜透析技术失败者（腹膜炎等导致腹膜透析无法进行）；④腹膜丢失的蛋白量多，有不能纠正的严重低蛋白血症者。

临床医生应根据患者的具体情况决定透析方式。

由于DN患者常合并全身病变，特别是心血管并发症，肾脏移植成功率低于非DN患者，病死率较高。

不过，接受肾脏移植的DN患者的病死率明显低于透析患者，生活质量也显著提高。

DN肾衰竭患者透析5年的存活率为28.1%，而肾脏移植者为64.7%（尸体供肾）和75.3%（活体供肾）。

因此，有条件者仍应考虑肾移植，还有进行胰、肾联合移植同时治疗糖尿病和肾衰竭，也有报道用胰岛移植治疗糖尿病者。

6研究展望
Park等[11]研究发现，用可溶性的AGEs受体外段治疗APOE缺乏的糖尿病鼠，可完全抑制糖尿病性动脉粥样硬化的形成。

而抗AGEs受体抗体则通过封闭细胞膜上的AGEs受体，使其不能与AGEs结合，从而阻止AGEs受体介导的血管渗漏等病理变化。

Wendt等用可溶性的AGEs受体治疗DN小鼠时，得到了较好的效果。

Williams[62]应用氨基胍等AGEs抑制剂治疗DN动物模型，收到了良好的治疗效果。

Nakamura等[63]研究发现，在DN早期，pioglitazone（一种减弱胰岛素依赖的抗糖尿病药物）可减轻尿白蛋白排泄和减少尿足细胞数量。

蛋白激酶C-β抑制剂L Y-333531能明显减轻DN肾小球系膜扩张、肾小管间质损伤及肾小球硬化，减少尿白蛋白排泄，降低糖尿病大鼠肾脏V型胶原蛋白及纤维连接素的过度表达[21，64]。

应用MAPK阻断剂阻断MAPK的活性，有助于阻断和延缓DN的发生和发展[7]。

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