社区卫生变化调查问卷模板

尊敬的社区居民：
您好！为了更好地了解社区卫生服务的变化和发展，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进社区卫生服务，提升服务质量，更好地满足您的健康需求。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您所在的社区：
_________________________
4. 您的职业：
_________________________
二、社区卫生服务满意度
5. 您对社区卫生服务中心的整体满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
6. 您认为社区卫生服务中心的服务质量如何？
（1）非常好
（2）好
（3）一般
（4）差
（5）非常差
7. 您对社区卫生服务中心的卫生环境满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
8. 您对社区卫生服务中心的医护人员服务态度满意度如何？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
三、社区卫生服务需求
9. 您认为社区卫生服务中心应加强哪些方面的服务？
（可多选）
（1）慢性病管理
（2）健康教育
（3）家庭医生签约服务
（4）儿童保健
（5）孕产妇保健
（6）老年保健
（7）其他_________________________
10. 您是否愿意参加社区卫生服务中心组织的健康教育活动？（1）非常愿意
（2）愿意
（3）一般
（4）不愿意
（5）非常不愿意
11. 您是否了解社区卫生服务中心的家庭医生签约服务？（1）非常了解
（2）了解
（3）一般
（4）不了解
（5）非常不了解
12. 您是否愿意签约家庭医生？
（1）非常愿意
（2）愿意
（3）一般
（4）不愿意
（5）非常不愿意
四、社区卫生服务改进建议
13. 您对社区卫生服务中心的服务有何改进建议？
_________________________
14. 您认为社区卫生服务中心在哪些方面需要加强？
_________________________
感谢您参与本次问卷调查！请您认真填写，您的宝贵意见将对我们改进社区卫生服务工作起到重要作用。

祝您身体健康，生活愉快！
问卷填写截止日期：____年____月____日
填写说明：
1. 请在相应选项前打“√”。

2. 如有其他意见和建议，请填写在相应栏内。

编辑：_______
审核：_______
审批：_______。