医药卫生机械通气的临床应用潘频华付教授
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同步间歇指令通气 SIMV
• F—t曲线，P—t曲线： • 间歇VCV/PCV+自主
TV/MV=？ Pi-Level=？ • 时间：f /RR 、Ti、
Trise、 Tp、 I:E = ? • 压力：Pmax=?
PT /FT =? • fsimv =(0~f )?
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第29页/共41页
机械通气模式的发展演化
第30页/共41页
呼吸机通气模式的转化
第31页/共41页
机械通气的临床应用举例
第32页/共41页
COPD机械通气
第33页/共41页
COPD有创与无创通气的选择
• NIPPV入选标准：PH7.30-7.35；PCO2 4560mmHg；呼吸困难，R>25次/min
第11页/共41页
呼吸机的基本原理示意图
第12页/共41页
呼吸机通气—模—式机的械定通气模式（临床常用）
义及特点
第13页/共41页
常用模式分类
通气方式 触发
控制通气 机器
辅助
患者
支持
患者
自主
患者
限制 机器 机器 机器 患者
第14页/共41页
切换 机器 机器 患者 患者
分析机械通气吸、呼状态
第15页/共41页
第21页/共41页
辅助/控制通气（AV/CV）
• AMV理论上有两个优点：①患者能根据生理要求，自动调节通气量，减少 呼吸功；②吸气肌主动收缩，吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸，因而可 减轻对心脏循环的负担。但实际上AMV只有在呼吸中枢功能正常，吸气肌 能产生较强的吸气负压，并且患者能配合的情况下，才能得到较好的效果。 重症呼吸衰竭患者因缺乏这些条件，应用AMV不一定能奏效。 。
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机械通气禁忌证
➢ ①气胸及纵隔气肿未行引流者； ➢ ②肺大泡； ➢ ③大咯血； ➢ ④急性心肌梗死； ➢ ⑤出血性休克未补充血容量之前
第8页/共41页
呼吸机的组成和原理
可分为两大部分或三部分： • 主机(气路单元+监控) • 湿化器(温控+湿化灌) • 空、氧气源提供装置
—床边压缩机+O2气源 —中心气源(Air、O2)
新策略
• 允许性高碳酸血症 • 压力限制通气模式 • VT 6-8ml/Kg • 肺泡峰压不应超过30-35cmH2O • 延长吸气时间，甚至反比通气 • 恰当PEEP，防止肺泡潮气性闭-开
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PEEP的临床应用
第38页/共41页
PEEP
• 是一个参数，而不是通气模式 • PEEP主要应用于ARDS • 可以与各种通气模式联合应用
2．减轻心血管系统负荷 ①心脏术后；②心脏贮
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机械通气适应证
➢ 治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼 吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期 内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治 疗。
第3页/共41页
History of ventilation
• 自80年代以来，呼吸机的通气模式有了很大的发 展，在普通定压和定容型通气模式的基础上相继 出现了以下通气模式:
SIMV, PSV, VSV, PRVC, EMMV, PRV(压力释放),BiPAP, Bi-Level,Auto-Mode, 压力增强, ASV
ARDS机械通气
• 机械通气是ARDS的关键性治疗措施。 • 基本原则：以最低的FiO2，最小的压力或容积完成有效通气，避免肺损伤。 • 选用恰当的PEEP。
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• 血气正常
传统方法
• 容量切换通气模式
• VT 10-15ml/Kg
• 肺泡峰压无限制
• 吸呼比1：1.5~2.5
• 恰当PEEP
▪ 应用：患者自主呼吸必须稳定，不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢不稳定的 患者。
▪ 关键：触发灵敏度设置：一般压力设置-0.5~-1.5cmH2o，流量 1~3L/min
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辅助/控制通气（AV/CV）
• 指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼 吸初的吸气，在管道中产生负压，这一负压触发呼吸机释出一次潮气量。故 患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的 自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。 AMV只 允许患者影响呼吸频率，与CMV相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发 生拮抗的可能性。
• 80~85%的COPD急性加重呼吸衰竭可通过无创通气纠正，避免插管。 • 无创通气可作为COPD的一线治疗，争取早期应用，勿过早停机 。 • 有创模式以SIMV----PSV多用，有创途径多选经鼻气管插管。 • PaCO2一般维持于50-60mmHg为理想，避免体内酸碱过大波动。
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同步间歇指令通气 SIMV
• SIMV与CMV、AMV之不同在于，无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼吸（AV/CV 只能使呼吸同步化），SIMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和 氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。
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持续气道正压CPAP
• F—t曲线，P—t曲线： • 自主通气模式 • 压力：PEEP、PT=? PT /FT =?
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其它通气模式
• 气道压力释放通气（APRV) • 双相气道正压（ BiPAP):区别CPAP • 成比例通气（PAV):1:1, 3:1 • 压力调节容积控制通气（PRVCV) • 容积保障压力支持通气（VAPSV) • 容积支持通气（VSV）= PRVCV+PSV • 适应性通气（ASV)：最好
History of ventilation
• 第一代呼吸机： Bird mark Ⅶ • 第二代呼吸机： Servo 900A ，Bennet MA
EngstrÖm 200， Erica-300, Bennet-7200,
Ev-800, Bird-6400 • 第三代呼吸机： Servo-300/A，PB-840
机械通气吸、呼状态分析
• 两个 “转换或开始∕切换” • 两个 “相或过程内含保持” • 机械通气和生理性呼吸的区别：
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控制通气（CV）
• 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，患者不做功。应用CMV时，不能允许患者进行 自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑 制自主呼吸。
PT /FT =?
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压力控制PCV
• F—t曲线，P—t曲线： • 压力控制设定
压力：Pi-Level=？ • 时间：f 、Ti 、
Prise、I:E=? • 压力：Pmax =?
PT /FT =?
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辅助通气（AV）
• 患者吸气用力时依靠气道压力的降低或流量的改变来触发呼吸机，触发后呼 吸机以预设的TV、f、I:E将气体送给患者。 触发后患者不做功。
第24页/共41页ຫໍສະໝຸດ 同步间歇指令通气 SIMV
• SIMV也有缺点：①自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低 下），不适于应用NIMV、SIMV；③如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。
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压力支持PSV
• F—t曲线，P—t曲线： • 自主通气模式 • 压力支持设定
• 排除标准：呼吸抑制；心血管系统功能不稳定； 意识障碍；有误吸的危险；痰液较多；近期有 面部或胃食道手术；过度肥胖；不合作
• 有创通气： PH<7.25且PCO2 >60mmHg； 吸氧时PO2<40mmHg；有NIPPV的排除标 准 或 N I P P V 治 疗 失第败34页。/共41页
COPD通气选择
History of ventilation
1928年，Drinker和Shaw发明“铁肺”箱式负压治疗机，成功抢救8岁患脊髓灰 质炎的小女孩，开创了“机械通气”史上的里程碑。 1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压 呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型）。
第2页/共41页
• 应用：（1）呼吸抑制或呼吸暂停 （2）呼吸肌疲劳或衰竭 （3）实施特殊通气方式如反比通气 （4）呼吸力学检测只有在CV时才准确
分类：VCV, PCV
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容量控制VCV
• F—t曲线，P—t曲线： • 容量控制设定
容量：TV/MV=？ • 时间：f 、Ti 、Te
Trise、 Tp、 I: E = ? • 压力：Pmax =?
压力：Pi-Level=？ 压力：Pmax=? PT /FT =?
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自主通气
• 有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常 另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用 PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这 一装置标为CPAP，PEEP为OkPa ，则能自主呼吸。
第5页/共41页
机械通气适应证
➢预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生 呼吸衰竭，有发生呼吸衰竭的高度危险性。指证 如：
1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间 休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性 肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后；④术后严 重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
(2.5~5.5)kg/cm2 —进主机高压，出低压， 气源要洁净、干燥。
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呼吸机的组成和原理
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呼吸机主机工作原理
①压缩气源的处理：减压、过滤； ②空氧配比混合，稳压，送到吸气阀； ③在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气； ④同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相； ⑤打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程； ⑥检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。
cmH O • PEEP的常用水平为10～30
2
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第40页/共41页
感谢您的观看。
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(适应性容量通气),APV(适应性压力通
气),VAPSV(容量保证压力支持)和PPS等，自动
插管补偿ATC。
第4页/共41页
人工通气的目的
• 维持适当的通气量，使肺泡通气满足机体的需要，纠正缺氧和CO2潴留 • 改善氧气交换功能，改善氧合 • 减少呼吸肌做功，恢复呼吸肌疲劳 • 维护心血管功能稳定
同步间歇指令通气 SIMV
• F—t曲线，P—t曲线： • 间歇VCV/PCV+自主
TV/MV=？ Pi-Level=？ • 时间：f /RR 、Ti、
Trise、 Tp、 I:E = ? • 压力：Pmax=?
PT /FT =? • fsimv =(0~f )?
第23页/共41页
第29页/共41页
机械通气模式的发展演化
第30页/共41页
呼吸机通气模式的转化
第31页/共41页
机械通气的临床应用举例
第32页/共41页
COPD机械通气
第33页/共41页
COPD有创与无创通气的选择
• NIPPV入选标准：PH7.30-7.35；PCO2 4560mmHg；呼吸困难，R>25次/min
第11页/共41页
呼吸机的基本原理示意图
第12页/共41页
呼吸机通气—模—式机的械定通气模式（临床常用）
义及特点
第13页/共41页
常用模式分类
通气方式 触发
控制通气 机器
辅助
患者
支持
患者
自主
患者
限制 机器 机器 机器 患者
第14页/共41页
切换 机器 机器 患者 患者
分析机械通气吸、呼状态
第15页/共41页
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辅助/控制通气（AV/CV）
• AMV理论上有两个优点：①患者能根据生理要求，自动调节通气量，减少 呼吸功；②吸气肌主动收缩，吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸，因而可 减轻对心脏循环的负担。但实际上AMV只有在呼吸中枢功能正常，吸气肌 能产生较强的吸气负压，并且患者能配合的情况下，才能得到较好的效果。 重症呼吸衰竭患者因缺乏这些条件，应用AMV不一定能奏效。 。
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机械通气禁忌证
➢ ①气胸及纵隔气肿未行引流者； ➢ ②肺大泡； ➢ ③大咯血； ➢ ④急性心肌梗死； ➢ ⑤出血性休克未补充血容量之前
第8页/共41页
呼吸机的组成和原理
可分为两大部分或三部分： • 主机(气路单元+监控) • 湿化器(温控+湿化灌) • 空、氧气源提供装置
—床边压缩机+O2气源 —中心气源(Air、O2)
新策略
• 允许性高碳酸血症 • 压力限制通气模式 • VT 6-8ml/Kg • 肺泡峰压不应超过30-35cmH2O • 延长吸气时间，甚至反比通气 • 恰当PEEP，防止肺泡潮气性闭-开
第37页/共41页
PEEP的临床应用
第38页/共41页
PEEP
• 是一个参数，而不是通气模式 • PEEP主要应用于ARDS • 可以与各种通气模式联合应用
2．减轻心血管系统负荷 ①心脏术后；②心脏贮
第6页/共41页
机械通气适应证
➢ 治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼 吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期 内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治 疗。
第3页/共41页
History of ventilation
• 自80年代以来，呼吸机的通气模式有了很大的发 展，在普通定压和定容型通气模式的基础上相继 出现了以下通气模式:
SIMV, PSV, VSV, PRVC, EMMV, PRV(压力释放),BiPAP, Bi-Level,Auto-Mode, 压力增强, ASV
ARDS机械通气
• 机械通气是ARDS的关键性治疗措施。 • 基本原则：以最低的FiO2，最小的压力或容积完成有效通气，避免肺损伤。 • 选用恰当的PEEP。
第36页/共41页
• 血气正常
传统方法
• 容量切换通气模式
• VT 10-15ml/Kg
• 肺泡峰压无限制
• 吸呼比1：1.5~2.5
• 恰当PEEP
▪ 应用：患者自主呼吸必须稳定，不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢不稳定的 患者。
▪ 关键：触发灵敏度设置：一般压力设置-0.5~-1.5cmH2o，流量 1~3L/min
第20页/共41页
辅助/控制通气（AV/CV）
• 指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼 吸初的吸气，在管道中产生负压，这一负压触发呼吸机释出一次潮气量。故 患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的 自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。 AMV只 允许患者影响呼吸频率，与CMV相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发 生拮抗的可能性。
• 80~85%的COPD急性加重呼吸衰竭可通过无创通气纠正，避免插管。 • 无创通气可作为COPD的一线治疗，争取早期应用，勿过早停机 。 • 有创模式以SIMV----PSV多用，有创途径多选经鼻气管插管。 • PaCO2一般维持于50-60mmHg为理想，避免体内酸碱过大波动。
第35页/共41页
同步间歇指令通气 SIMV
• SIMV与CMV、AMV之不同在于，无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼吸（AV/CV 只能使呼吸同步化），SIMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和 氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。
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持续气道正压CPAP
• F—t曲线，P—t曲线： • 自主通气模式 • 压力：PEEP、PT=? PT /FT =?
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其它通气模式
• 气道压力释放通气（APRV) • 双相气道正压（ BiPAP):区别CPAP • 成比例通气（PAV):1:1, 3:1 • 压力调节容积控制通气（PRVCV) • 容积保障压力支持通气（VAPSV) • 容积支持通气（VSV）= PRVCV+PSV • 适应性通气（ASV)：最好
History of ventilation
• 第一代呼吸机： Bird mark Ⅶ • 第二代呼吸机： Servo 900A ，Bennet MA
EngstrÖm 200， Erica-300, Bennet-7200,
Ev-800, Bird-6400 • 第三代呼吸机： Servo-300/A，PB-840
机械通气吸、呼状态分析
• 两个 “转换或开始∕切换” • 两个 “相或过程内含保持” • 机械通气和生理性呼吸的区别：
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控制通气（CV）
• 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，患者不做功。应用CMV时，不能允许患者进行 自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑 制自主呼吸。
PT /FT =?
第18页/共41页
压力控制PCV
• F—t曲线，P—t曲线： • 压力控制设定
压力：Pi-Level=？ • 时间：f 、Ti 、
Prise、I:E=? • 压力：Pmax =?
PT /FT =?
第19页/共41页
辅助通气（AV）
• 患者吸气用力时依靠气道压力的降低或流量的改变来触发呼吸机，触发后呼 吸机以预设的TV、f、I:E将气体送给患者。 触发后患者不做功。
第24页/共41页ຫໍສະໝຸດ 同步间歇指令通气 SIMV
• SIMV也有缺点：①自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低 下），不适于应用NIMV、SIMV；③如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。
第25页/共41页
压力支持PSV
• F—t曲线，P—t曲线： • 自主通气模式 • 压力支持设定
• 排除标准：呼吸抑制；心血管系统功能不稳定； 意识障碍；有误吸的危险；痰液较多；近期有 面部或胃食道手术；过度肥胖；不合作
• 有创通气： PH<7.25且PCO2 >60mmHg； 吸氧时PO2<40mmHg；有NIPPV的排除标 准 或 N I P P V 治 疗 失第败34页。/共41页
COPD通气选择
History of ventilation
1928年，Drinker和Shaw发明“铁肺”箱式负压治疗机，成功抢救8岁患脊髓灰 质炎的小女孩，开创了“机械通气”史上的里程碑。 1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压 呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型）。
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• 应用：（1）呼吸抑制或呼吸暂停 （2）呼吸肌疲劳或衰竭 （3）实施特殊通气方式如反比通气 （4）呼吸力学检测只有在CV时才准确
分类：VCV, PCV
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容量控制VCV
• F—t曲线，P—t曲线： • 容量控制设定
容量：TV/MV=？ • 时间：f 、Ti 、Te
Trise、 Tp、 I: E = ? • 压力：Pmax =?
压力：Pi-Level=？ 压力：Pmax=? PT /FT =?
第26页/共41页
自主通气
• 有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常 另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用 PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这 一装置标为CPAP，PEEP为OkPa ，则能自主呼吸。
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机械通气适应证
➢预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生 呼吸衰竭，有发生呼吸衰竭的高度危险性。指证 如：
1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间 休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性 肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后；④术后严 重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
(2.5~5.5)kg/cm2 —进主机高压，出低压， 气源要洁净、干燥。
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呼吸机的组成和原理
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呼吸机主机工作原理
①压缩气源的处理：减压、过滤； ②空氧配比混合，稳压，送到吸气阀； ③在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气； ④同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相； ⑤打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程； ⑥检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。
cmH O • PEEP的常用水平为10～30
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感谢您的观看。
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(适应性容量通气),APV(适应性压力通
气),VAPSV(容量保证压力支持)和PPS等，自动
插管补偿ATC。
第4页/共41页
人工通气的目的
• 维持适当的通气量，使肺泡通气满足机体的需要，纠正缺氧和CO2潴留 • 改善氧气交换功能，改善氧合 • 减少呼吸肌做功，恢复呼吸肌疲劳 • 维护心血管功能稳定