第16 讲 伤寒兼证

第16 讲伤寒兼证（1）大家好，我们开始上课。

上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小结。

所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9 条原文，我们把这9 条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微。

这里所说的“咽”，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的“淋”是淋家不可发汗，“疮”是疮家，“衄”是衄家，这里说的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的“寒”是胃中寒，中阳不足，这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足，而“尺脉微”提示了阳气不足。

这9 条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。

我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。

为什么呢？因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。

温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。

上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应证。

第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。

我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤主之。

我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的是阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。

这个证候在《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后世医家就不怎么重视它。

《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。

”这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证候。

这个证候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实证。

所以临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的时间非常短，就不被后世医家所重视。

在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我们会提到的。

当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提到的。

在我们讲的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

”是指的二阳经表受邪。

因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示了太阳经的邪气偏盛。

因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用。

所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满”的用麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。

上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。

在《伤寒论》中提供了三种情况：一种情况是伤寒日久，正气袪邪外出，没有通过汗，没有自汗作解，而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。

第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。

因此在临床上，过去有的医生，就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧，治疗头疼身疼，这是有效的。

当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如果吃了桂枝汤，邪气没有解除，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

”我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。

针刺大椎穴呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解热、退热的作用。

所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒发热。

关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。

当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。

但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走不通，那就走汗这条路子。

用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退了，这叫以汗代衄。

这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条，如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄解的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候，不要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是热迫营血，应当用凉血止血的药来治疗。

上次课我们的主要内容就复习完了。

这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌证，下面我们就看麻黄汤的加减应用。

当然我说这话有些绝对，因为下面要讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里，说是伤寒兼证更合适一些。

我们就看伤寒兼证的治疗。

伤寒兼证的第一个方证，我们讲义的第32 页的第31 条，“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。

”这个条文读起来似曾相识，我们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。

”和这个条文差什么呢，一个是汗出，一个是无汗。

有汗出的，当时我们怎么讲他的病机呢，那是风邪在经，太阳经气不利，现在是无汗，恶风寒。

我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，当风则恶，无风则缓的。

我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到深居密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。

但是在伤寒论中，恶风和恶寒常常用起来不是那么严格的。

在这一条，第31 条，应当写恶寒，他就写了一个恶风，所以我们这里，就可以把恶风当作恶寒的互词，仲景恶风、恶寒这两个词，分得不太严格，中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。

对第31 条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根汤的适应证正好相对应。

对偶统一在方剂上，在证候上，对偶统一的思维规律是《伤寒论》的特色之一，就表证来说，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温病、风温，那是对偶统一。

就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中风证；无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证，也是对偶统一。

都是表证，一个偏于风阳邪气，一个偏于阴寒邪气，是对偶统一的。

桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子。

同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。

一个治疗风邪在经，太阳经气不利，另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。

我们现在提这么一个问题，风邪在经，太阳经气不利的，张仲景用桂枝加葛根汤来治疗。

现在寒邪在经，太阳经气不利，按照我们一般的思维规律，是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊？按照我的水平肯定会这样做啊。

用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，袪除经脉中的邪气，肯定会这样做。

张仲景用的葛根汤，是不是麻黄汤加葛根组成的呢？我们现在看看葛根汤的药物组成，它有葛根，有麻黄，有桂枝，接着往下看怎么没有杏仁啊，麻黄汤有杏仁啊，它却有生姜、甘草，更有意思的是它有芍药，还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗？又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤，但毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄。

它是桂枝加葛根汤，再加麻黄所组成的，而不是麻黄汤加葛根。

这样就使我们深入思考这样的一个病证，仲景为什么不用麻黄汤加葛根，而用桂枝汤加葛根，再加麻黄呢？这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此是在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作底方，而用了养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方。

邪在经，当然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。

可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不柔和，用药是多么谨慎小心。

看葛根汤方后这段话，“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升。

”为什么要先煮呢，也是要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作用。

“减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

”因此，上述的方药剂量，是三次治疗量，“覆取微似汗”，仍然要盖被子，保温发汗。

“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

”他这就说了，以后我的方子的后面，就不那么多说了，所以其他的方子，都按照桂枝汤方后那种调养方法，那种饮食禁忌的方法来处理，可见桂枝汤后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。

这是葛根汤的第一个适应证。

葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。

好些年前，一位领导同志有高血压，有动脉硬化，尤其表现了颈项部肌肉拘紧不柔和，后头部脖子总是那么难受。

他找了一个老中医，这个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。

领导同志拿了这个方子之后，他的治病要通过他的保健医生，就给他的保健医生看。

这个保健医生是个西医学习中医的大夫，这个保健医生看完之后，说首长葛根这个药，有升阳发表的作用，您还有高血压，不适合用这张方子。

首长一看，我找的一个很著名的医生开的这张方子，我的保健医生说不适合，不适合就不吃吧，放在一边了。

过了两天，这个首长实在觉得后脖梗子难受，碰上这个老中医，说我给你开的方子吃了没有？首长又不好意思说保健医生不给吃，说我吃了，你的脖子就应当软，怎么还是这个梗梗的。

后来首长想了想，既然他是很有名气的老中医，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高，还和原来的相比，反而降得正常了。

好，他就吃了大概七付药，症状缓解了很多。

他就找他的保健医生，二话不说，你再给我量量血压怎么样，一量血压，首长的血压怎么正常了？他说我告诉你，我吃的就是你不让我吃的那张方子。

他说，不对呀，这个方子里面有升阳发表的药物，怎么能够使你的血压降下来。

这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压，把这两个概念给混淆起来了。

后来这个保健医生，非常虚心的找这个老中医讨教，葛根这个药呢，有很好的疏通经脉的作用，特别是通阳明经的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的作用。

那么这个人就进一步研究葛根的成分，发现它有扩张血管、改善微循环呀，再后来有人把葛根的提取物做了片剂，这就是今天，我们今天市场上的愈风宁心片。

愈风宁心片做为一个药的话，它广泛应用于动脉硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋，应用很广泛。

可是一旦它做成一个单味药，应用于临床的话，许多人就没有明显的疗效。

什么人有疗效呢？只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人，有高血压、有动脉硬化，有耳鸣、耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和，用上愈风宁心片有效，如果后脖梗子没有症状，你用愈风宁心片，治高血压，治动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果，可见还是需要辨证。