（目录）确立护理管理组织体系

（目录）确立护理管理组织体系
第一篇：(目录) 确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
一、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理
1、《关于调整聊城市第四人民医院护理质量与安全管理委员会的通知》
2、护理质量管理委员会会议纪要，有分管院长参加的专题会议记录。

（查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等）
3、护理管理岗位结构图
4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长）（查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录）
5、护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总)（查护士定期考核档案）
6、查评审期内护士长考核记录。

对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。

二、医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部年度工作计划
3、护理人员知晓规划与计划核心主要内容。

4、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录
5、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告
6、护理质量与安全管理委员会第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）
三、根据医院的功能和任务，实行（医院-科室-病区）三级护理管理组织体系
1、建立护理垂直管理体系的工作方案。

2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
3、二级护理管理图
4、护理管理人员（护理部主任、护士长）工作考核表
5、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
6、年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
四、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理人员岗前培训制度》
3、《护理人员继续教育制度》
4、《护理人员业务学习制度》
5、《护士分层管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。

7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、《护理人员职业暴露防护管理制度》
10、《护士条例》
11、《护士临床专业能力晋阶晋档标准》
12、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

护理人员准入审批表及名单
13、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件
14、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件
15、特殊岗位护理人员准入材料16、2012年医院护理人员培训计划
17、《2012年全院护理大讲座目录》
18、护理部培训督导记录
五、实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范（精神科）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

（综合科）
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员岗位职责
3、护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
六、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

1、《西院区护理管理目标》
2、各项护理质量控制标准
3、科室护理管理目标完成指标
4、护理人员知晓上述内容并落实质量标准。

5、《科护士长职责》
6、科护士长工作计划。

7、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

8、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

9、护理部抽查科室管理记录
七、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
1、《护理常规》
2、《临床护理技术操作规范》
3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）
4、《护理工作制度、流程及应急预案》
5、病区护士培训考核记录。

6、护理部培训考核记录
7、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规。

8、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）
9、全院护士考核汇总（待完善）
10、科室、护理部督导检查及整改。

（待完善）
11、病人满意度调查结果及分析
12、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）
八、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
1、《护理常规》中《专科护理》
2、科室护理人员培训考核记录（待完善）
3、护理人员知晓上述内容并落实护理常规。

3、《护理常规》（2004年、2012年修订）
4、《护理常规》（2004年、2012年修订）
5、新项目——《PICC置管与维护技术护理常规》
6、专科护理常规考核培训记录
九、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

、
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。

4、病区培训考核记录（待完善）
5、护理部培训考核记录（待完善）
6、护理人员知晓制度与规定。

7、科室落实规章制度。

8、护理部抽查记录
十、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
1、护理人员护理管理制度培训计划
2、病区专项考核登记
3、全院护理人员培训考核记录。

4、护理人员知晓相关制度
5、护理部检查记录
6、护理部抽查总结
第二篇：目录确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
一、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理
1、《关于调整聊城市第四人民医院护理质量与安全管理委员会的通知》
2、护理质量管理委员会会议记要，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图
4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长）
5、护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总)
二、医院有护理工作中长期规划、计划和总结。

1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部工作计划
3、护理人员知晓规划与计划核心主要内容。

4、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录
5、护理部对2012年上半护理工作总结报告
6、护理质量与安全管理委员会第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）
三、根据医院的功能和任务，实行（医院-科室-病区）三级护理
管理组织体系
1、建立护理垂直管理体系的工作方案。

2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
3、二级护理管理图
4、护理管理人员（护理部主任、护士长）工作考核表
5、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
6、年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
四、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理人员岗前培训制度》
3、《护理人员继续教育制度》
4、《护理人员业务学习制度》
5、《护士分层管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。

7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、《护理人员职业暴露防护管理制度》
10、《护士条例》
11、《护士临床专业能力晋阶晋档标准》
12、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

护理人员准入审批表及名单
13、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件
14、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件
15、特殊岗位护理人员准入材料16、2012年医院护理人员培训计划
17、《2012年全院护理大讲座目录》
18、护理部培训督导记录
五、实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内
涵及工作规范（精神科）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

（综合科）
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员岗位职责
3、护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
六、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

1、《西院区护理管理目标》
2、各项护理质量控制标准
3、科室护理管理目标完成指标
4、护理人员知晓上述内容并落实质量标准。

5、《科护士长职责》
6、科护士长工作计划。

7、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

8、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

9、护理部抽查科室管理记录
七、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
1、《护理常规》
2、《临床护理技术操作规范》
3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）
4、《护理工作制度、流程及应急预案》
5、病区护士培训考核记录。

6、护理部培训考核记录
7、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规。

8、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）
9、全院护士考核汇总（待完善）
10、科室、护理部督导检查及整改。

（待完善）
11、病人满意度调查结果及分析
12、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）
八、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
1、《护理常规》中《专科护理》
2、科室护理人员培训考核记录（待完善）
3、护理人员知晓上述内容并落实护理常规。

3、《护理常规》（2004年、2012年修订）
4、《护理常规》（2004年、2012年修订）
5、新项目——《PICC置管与维护技术护理常规》
6、专科护理常规考核培训记录
九、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

、
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。

4、病区培训考核记录（待完善）
5、护理部培训考核记录（待完善）
6、护理人员知晓制度与规定。

7、科室落实规章制度。

8、护理部抽查记录
十、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
1、护理人员护理管理制度培训计划
2、病区专项考核登记
3、全院护理人员培训考核记录。

4、护理人员知晓相关制度
5、护理部检查记录
6、护理部抽查总结
第三篇：护理管理工作指南目录
成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
目录
第一章护理规章制度
第一节
一般工作制度
一、护理管理体系及组织架构
二、护理部工作制度及岗位职责
三、护理会议制度
四、护士素质要求
附护理人员仪容、仪表、劳动纪律及行为规范
五、护理人员准入制度
（一）护士执业准入及资质审核制度
（二）护士注册管理制度
六、护理人力资源配置及调配制度
七、紧急状态下的护理人力资源调配方案
八、未注册护士（实习护生）管理制度
附未注册护士工作要求
九、护士分层使用管理
十、护士轮转制度及报到流程
十一、护士初中级职称聘任评分标准
十五、护理人员请、休假制度
十六、参加护理学术活动的有关规定
十七、护工管理制度……
第二节
临床护理工作制度
一、新入院患者的告知程序及内容
二、患者出院的告知程序及内容
三、陪护、探视制度
四、病人转运管理制度
（一）危重患者院内转运制度
（二）住院患者安全转运制度
五、病人外出检查制度
六、交接班制度
七、晨会制度
八、护理排班原则及要求
九、责任制整体护理工作制度
十、查对制度
十一、分级护理制度
十二、危急值报告制度
十三、输血管理制度
十四、危重病人抢救制度
十五、医嘱执行及处理制度
十六、各项护理操作前告知制度
十七、输液巡视制度
十八、输液管理制度
十九、引流管、袋（瓶）的管理制度成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
二十、保留尿管的管理规定二
十一、治疗室工作制度二
十二、换药室工作制度二
十三、手术患者交接制度二
十四、病房管理制度二
十五、健康教育制度二
十六、护理会诊制度二
十七、护理查房制度二
十八、护理病历讨论制度二
十九、工休会制度三
十、住院病历管理制度三
十一、消毒隔离制度三
十二、医疗废物管理规定三
十三、医务人员手卫生制度三
十四、加床管理规定
三
十五、陪伴床的使用及管理三
十六、围手术期护理管理规定三
十七、护理沟通协调规定三
十八、医护沟通制度三
十九、护患沟通制度
四
十、医疗设备及病房设施的安全使用四
十一、门禁系统管理规定四
十二、开水房的使用管理四
十三、废物处置间的使用管理四
十四、护理标识管理规定四
十五、财产物资管理制度四
十六、物品损坏赔偿制度
四
十七、护理新业务、新技术准入管理制度四
十八、科室护理工作制度的修订规定……
第三节
物资、药品管理制度
一、物品设备管理制度
二、药品管理制度
三、毒麻药管理规定附毒麻药登记本
四、急救物品、药品管理制度
附抢救车封闭管理规定
五、静脉输注药物配伍管理规范
六、对光敏感药物管理规定
七、高危药品管理制度
附成都上锦南府医院高危药品目录
八、医用冰箱管理制度
附医用冰箱管理登记本
九、无菌物品保管及使用规定
十、体温计检查校对制度成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
十一、体温计消毒管理
十二、冰袋的使用管理
十一、应急灯管理规定……
第四节
护理文件书写规范
一、护理记录书写制度
二、电子体温单书写规范
三、危重患者护理记录书写规范四、一般患者护理记录书写规范
五、手术患者书写规范
六、护理病历首页书写规范
七、普通科室手术患者书写规范
八、手术室护理记录书写规范
九、重症监护室护理记录书写规范
十、交班报告书写规范
十一、压疮评估单书写规范
十二、跌倒/坠床评估单书写规范
十三、医嘱执行及记录制度
十四、医嘱单打印规范
十五、护士长记录管理规范……
第五节
护理安全及不良事件管理
一、护理安全管理制度
二、护理风险管理制度
三、患者身份识别制度
四、关键流程病人识别与交接管理规范
五、安全用药管理制度
六、输血安全制度
七、病室安全制度
八、保护性约束管理制度
九、护理不良事件管理、报告制度附不良事件报告单
十、特殊事件报告制度
十一、护理相关投诉/纠纷管理制度
十二、输血、输液、用药不良反应管理制度
十三、患者管理滑脱的预防及报告制度
十四、患者跌倒/坠床防范管理制度
十五、患者烫伤防范管理制度
十六、压疮的预防及管理制度
十七、患者意外伤害预防及报告制度
十八、医疗护理纠纷或事故处理程序
十九、纠纷病历管理制度
二十、护理安全教育、管理制度二
十一、手术室安全核查制度二
十二、预警报告制度成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院
区
二十三、护理告知制度……
第六节护理人员职业防护
一、护理人员职业防护制度
附护理人员职业防护分类及要求
二、医疗锐器伤的防护措施
三、发生医疗锐器伤的应急处理
四、艾滋病（AIDS）防护管理
五、化疗防护工作规范
六、个人防护箱使用规范
七、手卫生执行规范与质量管理监管制度……
第七节
特殊科室工作制度
一、门诊护理工作制度
二、门诊治疗室工作制度
三、门诊换药室工作制度
四、急诊护理工作制度
五、急诊分诊工作制度
六、急诊抢救室工作制度
七、手术室护理工作制度
八、手术室患者查对制度
九、手术患者交接制度
十、手术室标本留送制度
十一、手术室物品清点制度
十二、手术室术中用药管理制度
十三、手术室安全核查制度
十四、手术访视制度
十五、感染手术管理制度
十六、重症监护室护理工作制度
十七、重症监护室探视制度
十八、中央运输工作制度
十九、供应室工作制度
二十、布类站工作制度
二十一、内镜中心护理工作制度二
十二、放射科护理工作制度二
十三、层流病房护理工作制度……
第八节
护理质量管理制度
一、护理部质量管理组织架构
二、护理质量管理工作制度
三、护理质量管理委员会职责
（一）护理质量管理委员会
（二）压疮护理管理委员会
四、护理质量管理制度
五、护理质量管理总体原则及要求成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
六、护理质量检查考核办法
七、护理质量月报表的上报及管理
附成都上锦南府医院压疮月报表
附成都上锦南府医院护理质量月报表
附成都上锦南府医院绩效考核月报表
八、护理质量常规检查要求
附成都上锦南府医院护理技术操作考核评分表
附成都上锦南府医院优质护理暨责任制整替护理考核评分表
附成都上锦南府医院护理管理考核评分表
附成都上锦南府医院护理文件书写
附成都上锦南府医院住院患者体验与满意度调查表附科护士长护理质控指南
九、护理工作综合检查要求
附护士长护理质控指南
十、护士长五项检查内容及要求
十一、护理质量考核结果反馈及处理
十二、节前、节中查房制度
十三、夜班督导制度
十四、加强薄弱环节的管理
十五、加强对压疮、投诉、纠纷、差错事故等不良事件的管理
十六、护理持续质量改进
十七、医疗投诉/纠纷管理制度……
第二章护理应急预案及流程
第一节常见护理工作应急预案与流程
一、输血反应应急预案与流程
二、输液反应应急预案与流程
三、患者用错药的应急预案与流程
四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程
五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程
六、出血的应急预案与流程
七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程
八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程
九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程
十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程
十一、发生导管脱落的应急预案与流程
十二、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程
十三、晕厥的应急预案与流程
十四、住院患者发生窒息的应急预案与流程
十五、误吸/噎呛的应急预案与流程
十六、患者发生躁动时应急预案与流程
十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程
十八、患者发生烫伤的应急预案与流程
十九、患者发生压疮的应急预案与流程成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
二十、患者突然猝死的应急预案与流程二
十一、患者自杀应急预案与流程
二十二、患者外出或外出未归的应急预案与流程二十三、职业暴露的应急预案与流程
二十四、医院院内感染爆发应急预案与流程二
十五、封存反应标本的应急预案与流程二
十六、封存病历的应急预案与流程
二十七、收治“三无”患者的应急预案与流程……
第二节常见部分专科应急预案与流程
一、急性心肌梗死合并心律失常时的应急预案与流程
二、住院患者发生心脏性猝死的应急预案与流程
三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程
四、自发性气胸的应急预案与流程
五、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案与流程
六、癫痫持续状态患者应急预案与流程
七、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案与流程
八、开放性骨折患者应急预案与流程
九、创伤性休克的应急预案与流程
十、急性肠梗阻患者的应急预案与流程
十一、腹部切口裂口的应急预案与流程
十二、急性喉阻塞的应急预案与流程
十三、脑出血患者的应急预案与流程
十四、脑疝患者的应急预案与流程
十五、大面积烧伤患者的应急预案与流程
十六、患者发生化疗药物外渗时应急预案与流程……第三节常用仪器、设备使用中应急预案与流程
一、监护仪故障应急预案与流程
二、输液泵、注射泵故障应急预案与流程
三、使用呼吸机突然断电或故障的应急预案与流程
四、中心供氧装置故障的应急预案与流程
五、除颤仪故障应急预案与流程
六、心电图机故障应急预案与流程
七、中心负压、吸引器故障应急预案与流程
八、洗胃机故障应急预案与流程……
第四节其他应急预案与流程
一、停水和突然停水应急预案与流程
二、泛水应急预案与流程
三、停电和突然停电的应急预案与流程
四、手术中突然停电的应急预案与流程
五、失窃的应急预案与流程
六、遭遇暴徒的应急预案与流程
七、发生火灾的应急预案与流程成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
八、发生地震的应急预案与流程
九、发生化学药剂喷溅的应急预案与流程
十、发生化学气体泄漏的应急预案与流程……
第三章护理人员培训考核及绩效管理制度
第一节
护理人员培训及考核总体制度
一、新进护士培训制度
二、专业及专科护理岗位护士培训制度
三、护理管理人员培训制度
四、临床护理人员分层次能力培训及使用管理制度
五、护理人员外出培训、参会制度
六、“三基”考核制度
七、护理人员业务培训考评规定……
第二节
护理人员绩效管理
一、护理部绩效管理工作方案
二、临床科室绩效考核管理办法。