病历书写规范与病历质量管理

病历书写基本规范（2010版）
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
• 行为是否规范？ • 记录是否规范？
病历书写规范 本身就是核心制度！
检查内容
质 控 要 点 1、患者入院时签订《病员告知书》、《授权委托书》，明确告知对象，了解患 房家庭背景，选择合适告知方式 2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知 3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据 4、病程记录中体现医患沟通内容及效果 5、手术者亲自沟通 6、出院医嘱、随诊事项告知明确 7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分 8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等） 1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊 断 2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗 水平 3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时 4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等） 5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平 6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映 7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点 8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准 9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论 1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位） 2、请会诊前上级医师查房或科内讨论 3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任） 4、病情简介条理清楚，会诊目的明确 5、会诊意见体现专家水准 6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签 7、会诊结果与患方的沟通 8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录 9、处置后效果与会诊医师的再沟通
重点病历项目 病员告知书 授权委托书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查治疗同意 书 输血同意书 昂贵诊疗告知书 病程记录 医患沟通记录单 出院记录
医患沟通制度
首诊负责制度
入院记录 病程记录 医嘱单 医患沟通记录单 病例讨论记录
会诊制度
会诊单 病程记录 病例讨论记录 医嘱单
检查内容
质 控 要 点 1、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师24小时内审签 2、医嘱格式内容符合《处方管理办法》要求 3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象 4、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、“三合理”、抗感染药物管理、单 病种质量管理等规定，体现“安全、有效、价廉”的主体思想 5、医嘱的开立与更改有病程记录说明 6、药物不良反应的处置与报告 7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知 8、出院医嘱翔实 1、病例讨论的原因和时限（病危24小时内、病重72小时内，病情突变立即组织） 2、记录格式符合《病历书写规范》 3、主持人资质符合规范 4、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平 5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论 6、主持人24小时内审签 7、讨论结果与患方沟通 8、讨论结果的实施在病历中的体现 1、入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写 2、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审 签 3、手术（操作）者具备相应级别和能力 4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签 5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限 6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊 除外
• （64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类 知情同意书或缺患者（被委托人）签名 • （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书 （术前已告知的除外）或缺患者（被委托 人）签名 • （67）非患者本人签字的同意书，缺患者 本人授权委托书及患者本人和被委托人的 有效身份证明复印件 • （74）缺出院（死亡）记录
重点病历项目 医嘱单 病程记录 特殊检查治疗同意 书 输血同意书 昂贵诊疗告知书 病程记录 医患沟通记录单 出院记录
处方管理办法
病例讨论制度
病例讨论记录 病程记录 医患沟通记录单 相关知情同意书
技术准入制度
入院记录 病程记录 术前小结 手术记录 各类知情同意书 医嘱单
检查内容
质 控 要 点 1、查房时限：住院医师一天两次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次 2、入院24小时内主治医师查房，确立入院诊断，审签首程 3、紧急情况下书写二线（住院总）查房记录 4、病程记录反应查房时限，上级医师查房记录能体现三甲医院水平 5、危重病人增加上级医师查房频次 6、上级医师查房记录反映医患沟通情况 1、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性 2、输血前检查全面、告知到位 3、有输血史、妊娠史、短期须多次输血者进行抗体筛查试验 4、输血申请单、输血知情同意书填写完全，无漏项 5、对输血过程中和输血后患者情况进行记录 6、输血不良反应的处理、报告、记录符合相关规定 7、输血后复查相关化验指标，出院前复查血液传播性疾病 1、下/停病危/病重医嘱理由在病程记录中予以体现 2、及时签署病危通知书或使用医患沟通记录单进行书面病重告知 3、及时记录病情，增加上级医师查房频次，紧急情况下二线（住院总）查房 4、及时进行危重病例讨论 5、抢救时有上级医师在场主持 6、抢救记录翔实，反映出抢救时的紧张有序 7、抢救过程符合诊疗规范 8、体现抢救中与患者家属的沟通 1、病历记录中注意左、右区别 2、病历记录中患者姓名、性别、年龄、住院号前后一致 3、病历记录中患者诊断名称前后一致 4、手术操作记录中反映实施者在手术操作前确认患者的身份、诊断、手术操作 部位等重要信息 5、输血/药物不良反映的处理记录中反映对患者及相应血制品/药品相关信息的 核对 6、检查化验报告单与医嘱项一致
• 江苏省病历书写规范（1994、2002、2014） • 江苏省住院病历缺陷评价标准（2006、 2009、2013） • 还有吗？
重缺——格式问题（12）
• （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两 处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他 人签名 • （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错 误 • （5）使用无电子签名的计算机Word文档 打印病历 • （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医 师书写入院记录、首次病程录
病历书写规范 与 病历质量管理
一、病历可以用来做什么？
究竟什么是病历？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定 的法律依据 病历是投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、 先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的 数据支持
格式质量问题
• • • • • 字迹潦草，难以辨认，不能通读； 有两处以上明显涂改； 诊断不确切，依据不充分； 病历书写未能在规定时限内完成 各种知情同意书、告知书仅有医方签字或 仅有患方签字； • 上级医师未及时审签病历； • 病历医嘱不规范等等 。
重缺——内涵问题（6）
• （26）诊断不确切，依据不充分 • （31）主治医师或上级医师首次查房记录 未在48小时内完成。无对新入、重危、诊 断未明、疗效不好病人进行重点检查、分 析讨论及审签 • （32）科主任或副主任医师以上人员查房 记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、 查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见 及审签
合理诊疗的评价依据
• 江苏省卫生厅关于进一步规范医疗服务行为纠正 不正之风的通知（苏卫办【2004】20号） • 卫​生​部​关​于​进​一​步​加​强​中​药​注​射​剂​生​产​和​临​床​使​ 用​管​理​的​通​知（卫​医​政​发​〔​2​0​0​8​〕​7​1​号​） • 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知（卫办医政发〔2009〕38号 ） • 抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号) • 江苏省卫生厅关于加强医疗机构高值医用耗材临 床应用管理的意见（苏卫办医〔2014〕2号 ） • 。。。。。。
真实性，及时性，完整性，规范性
什么是核心制度？
• 制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事 规程或行动准则。 • 、“制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定 社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的 一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法 规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和 它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约 束和实施机制三个部分构成。 • 核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内 容。
• （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以 科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无 明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和 主持者发言记录 • （53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录， 或手术诊断、手术部位描述错误 • （56）缺手术安全核查记录 • （58）植入体内的人工材料的条形码未粘 贴在病历中
• （49）应该有术前讨论或病情较重、手术难 度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录； 记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出 现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要 求，仅有床位医师和主持者发言记录 • （50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论 记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记 录，仅有床位医师和主持者发言记录 • （60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救 与治疗
二、病历书写都错在哪儿？
共性问题
• • • • • 新《住院病案首页》执行情况不理想 病案内涵质量有待进一步提高 依法执业意识需要进一步加强 抗菌药物临床应用管理需进一步加强 电子病历和电子处方有待进一步规范
2014年5月6日星期二5时 29分30秒
这就是病历质控标准？
• 病历书写基本规范（2002、2010）
诊断不专业
死亡原因不准确
此诊断过于笼统。
死亡记录入院录主诉不一致
双下肢水肿情况描述过于简单
双下肢水肿情况描述过于简单
诊断与主诉不能紧密结合
主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下 肢水肿的病因诊断是什么没有体现。
上级查房忽视下肢情况
内涵质量问题



病历记录流于形式，记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别 是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房分析不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断 意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回 后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理 由 重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、 长期医嘱的更改等无记录或不及时记录
• 紧急会诊，无 会诊目的，会 诊医师不签字， 日期涂改
• 上级医师查房 记录不能反映 其诊疗水平
查房记录往往两三行字， 无深度、无内涵，甚至 仅“患者诊断明确，同 意目前治疗方案（择期 手术）”两句话结束， 远没有下级医师书写的 首程内容丰富。
• 手术结束 后，术前 小结依然 空白，未 履行手术 审批程序
抗菌药物使用时间过长，越 级用药无上级医师签字
更换抗生素无说明
• 术中使用： 微纤维止血胶原 9块 7575.75 瑞术康防粘连凝胶5块 2352 可吸收医用膜 772.8
• 术后使用刻立特抗菌手术薄膜6块共计351 元
刻立特抗菌膜 产品说明书
• 【功能主治】 • 消炎、止血、 防过敏、镇 痛、促进伤 口愈合、减 少瘢痕形成
医疗核心制度
• 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》： 医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负 责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论 制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术 分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制 度、分级护理制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度等（即13项核心制度）。
重点病历项目
三级医师查房血制度
病程记录 检查化验报告单 医嘱单 输血知情同意书
危重患者抢救制 度
医嘱单 病程记录 病危通知书 医患沟通记录单 病程记录 抢救记录
查对制度
入院记录 病程记录 手术/操作记录 出院记录 检查化验报告单 医嘱单
髋关节置换手术（四 级）缺术前讨论记录