微创Ivor-Lewis手术与McKeown手术治疗食管癌的短期疗效比较

微创Ivor-Lewis手术与McKeown手术治疗食管癌的短期
疗效比较
侯晓彬;任志鹏;杨博;刘阳
【摘要】目的对比观察两种不同术式(Ivor-Lewis和McKeown)下微创食管切除
术(minimal invasive esophagectomy,MIE)治疗食管癌的短期疗效.方法回顾性
分析2014年1 1月-2016年5月在本院接受MIE治疗的食管癌患者的临床资料.
对比Ivor-Lewis组和McKeown组的术中指标(手术时间、术中出血量、中转开胸、开腹率)和术后结果(严重并发症发生率、死亡率、疼痛评分、住院时间和生活质量).结果接受Ivor-Lewis手术和McKeown手术的患者数量分别为120例和65例,两组患者的基线资料无统计学差异.但微创Ivor-Lewis组肿瘤位置主要位于胸中下段,微创McKeown组肿瘤位置主要位于胸中上段.两组术中出血量、中转开胸或开腹次数、手术时间、术后住院时间差异无统计学意义.微创Ivor-Lewis组手术时间较微创McKeown组稍长[(314-± 45) min vs (303±37) min],但差异无统计学
意义.微创Ivor-Lewis组吻合口瘘和喉返神经损伤发生率明显低于微创McKeown 组(2.5％vs 12.3％,0.8％ vs 9.2％,P均＜0.05),而肺部并发症、乳糜胸、胃排空障碍、心律失常、转入ICU例数发生率无统计学差异.180例(97.3％)获得随访,随访1～18(8.4±6.8)个月.两组患者随访期间反酸、吞咽困难、排空障碍、胸部不适等
情况均无统计学意义.结论本研究初步显示,微创McKeown和Ivor-Lewis手术治
疗食管癌均具有可行性、安全性和良好的近期临床疗效.%Objective To compare the short-term outcomes of minimal invasive Ivor-Lewis esophagectomy and McKeown esophagectomy in the treatment of esophageal
cancer.Methods Clinical data about patients with esophageal cancer who had undergone minimal invasive esophagectomy (MIE) in the department
of thoracic surgery of Chinese PLA General Hospital from November 2014 to May 2016 were collected and analyzed.Baseline characteristics were compared for comparability assessment and intra-and post-operative outcomes were analyzed for comparison of minimal invasive Ivor-Lewis esophagectomy and McKeown esophagectomy.Results Totally 120 patients underwent minimal invasive Ivor-Lewis and 65 patients with minimal invasive McKeown.No significant difference was found in baseline data between two groups of patients except tumor location.There was no significant difference between two groups in terms of intra-operative blood loss,rate of transition to thoracotomy or laparotomy,operating time,hospital stay,postoperative pain index and number of resected lymph nodes.The operating time of Ivor-Lewis group was a bit longer than that of McKeown group [(314 ± 450 min vs (303 ± 37) mini,but the difference was not significant.The incidences of anastomotic fistula and laryngeal recurrent nerve injury were significantly lower in the Ivor-Lewis group than those in the McKeown group [2.5％ vs 12.3％ (P=0.02),0.8％ vs 9.2％
(P=0.04)],while there was no significant difference in terms of other complications including pulmonary complications,chylothorax,delayed gastric emptying and cardiac arrhythmia.One hundred and eighty (97.3％) patients were followed up with median follow-up of (8.4 ± 6.8) months (ranging from 1 to 18 months).No statistically significant difference was found in acid reflux,difficulties in swallowing,emptying dysfunction,chest discomfort between patients in two groups during follow-up.Conclusion This study indicates that,though minimally invasive McKeown
esophagectomy has a natural advantage of complete resection,Ivor-Lewis surgery has a lower incidence of anastomotic fistula and laryngeal recurrent nerve paralysis.For patients with esophageal cancer located in the middle and the lower part,it still needs to be further studied to assess whether McKeown is the best choice.
【期刊名称】《解放军医学院学报》
【年(卷),期】2017(038)010
【总页数】4页(P908-911)
【关键词】食管癌;微创食管切除术;Ivor-Lewis手术;McKeown手术
【作者】侯晓彬;任志鹏;杨博;刘阳
【作者单位】解放军总医院胸外科,北京100853;解放军总医院胸外科,北京100853;解放军总医院胸外科,北京100853;解放军总医院胸外科,北京100853【正文语种】中文
【中图分类】R735.1
食管癌是严重影响我国居民健康的常见恶性肿瘤之一，手术是食管癌根治性治疗的最主要方法[1]。

但传统的开放式食管癌根治术创伤大、风险高，治疗效果不理想[2-3]。

近年来，微创食管切除术 (minimally invasive esophagectomy，MIE)在临床逐步推广，具有创伤小、并发症少、术后患者恢复快等突出优势[4-6]。

但在临床实践中，不同医院的外科医师所采用的MIE术式并不一致，在技术理念和手术方式选择上还存在较多争议。

其中，对于吻合口的位置选择即是争议之一[7]。

我院近年来对收治的一些食管癌患者，在MIE技术基础上采用了微创Ivor-Lewis
术式实施胸内吻合，另一些则采用了微创Mckeown术式实施颈部吻合。

为了对比分析两种术式的短期效果，我们回顾性分析了患者的病历资料，报告如下。

1 一般资料通过电子病案系统检索回顾2014年11月- 2016年5月所有在本院接受MIE手术治疗的食管癌患者的临床资料。

病例筛选标准：1)病理学证实的胸段食管鳞状细胞癌患者；2)年龄18 ～ 75周岁；3)以胃为食管替代器官；4)手术方式为微创Ivor-Lewis食管切除术或微创McKeown食管切除术。

排除标准：1)术前接受放疗和(或)化疗；2)既往接受右胸或腹腔手术；3)杂交MIE(腹腔镜+右开胸或胸腔镜+开腹)手术。

符合入组条件的微创Ivor-Lewis手术病例120个，微创McKeown手术病例65个。

两组间基线资料无统计学差异。

见表1。

2 手术方法微创手术均由我科具备熟练MIE操作经验的高级职称胸外科医师主刀完成。

各种不同术式的操作流程基本统一。

1)微创Ivor-Lewis术式(腹部游离胃+右胸游离食管+右胸内吻合)：首先，患者平卧位腹腔镜下游离胃。

打开大网膜及小网膜囊，先后处理胃短动脉及胃左动脉。

清扫第1、2、3、4、7、8、9组淋巴结。

应用ENDOGIA离断食管下段。

将剑突下Trocar孔延长至4 cm，将胃经此口提出体外制作管状胃。

管状胃制作完毕后送回腹腔，重新建立气腹后将管状胃缝合固定于食管断端备用。

然后，患者左侧半俯卧位胸腔镜下游离食管并完成食管胃胸内端侧吻合。

单肺同前并应用人工气胸，气胸压力调节至8 mmHg(1
mmHg=0.133 kPa)。

打开上纵隔胸膜，清扫喉返神经旁淋巴结，离断奇静脉弓，将胸段食管充分游离并清扫食管旁及隆突下淋巴结。

解除气胸，将第3或4肋间Trocar孔延长至约4 cm。

荷包缝合法或Orvil钉砧置入法放置吻合器蘑菇头，然后切断食管；将管状胃提至胸腔，切除食管移出标本。

将胃经第3或4肋间切口提至体外，在胃底最高处穿出吻合器器身，应用拉钩增加肋间宽度，然后送入胸腔行食管胃端侧吻合术；应用ENDOGIA闭合胃造口并行浆肌层包埋。

最后进行吻合口包埋及悬吊。

2)微创McKeown术式(右胸游离食管+腹部游离胃+左颈部吻合)
胸腔镜下游离胸段食管的具体方法与Ivor-Lewis术式相似。

食管游离范围略大，
上至胸顶锁骨下动脉以上平面，下至暴露食管裂孔。

McKeown术式与Ivor-Lewis相比无需延长Trocar孔。

腹腔镜下游离胃的方法也与Ivor-Lewis相似，仅游离胃，无需离断食管下段。

经左颈部切口行食管胃颈部吻合：①左胸锁乳突肌前切口，游离、切断颈段食管，远切端缝闭后带无菌引流管，剑突下Trocar孔延长
至4 cm，将胃及食管拖至腹腔外，切除食管并制作管状胃；②管状胃顶端与引流管绑定，腹腔镜监视下(防止管状胃方向扭转)经食管裂孔上提至颈部，与食管行机械端侧吻合；③放置胃管及空肠营养管。

3 观察指标1)术中指标：术中出血量、手术时间、中转开胸或开腹、术中并发症、手术切除率、淋巴结清扫数目；2)术后指标：严重并发症发生率、围术期死亡率、术后疼痛、生活质量评分。

4 统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计分析。

计量资料以-x±s表示，采用t
检验进行比较；计数资料采用率或构成比进行描述，采用χ2检验进行比较。

检验水准α=0.05。

1 术中指标比较 Ivor-Lewis组手术时间略长于McKeown组，但差异无统计学意
义(P＞0.05)；在术中出血量、术中严重并发症、中转开胸、中转开腹等方面，两
组差异无统计学意义(P＞0.05)。

见表1。

2 两组术后并发症及住院天数比较微创Ivor-Lewis组术后总并发症发生率为
19.2%(23/120)，微创McKeown组为33.8%(24/65)，两组差异有统计学意义(P=0.04)。

其中吻合口瘘的发生率和喉返神经麻痹发生率，McKeown组高于
Ivor-Lewis组(吻合口瘘，12.3 vs 2.5%，P=0.02；喉返神经麻痹，9.2% vs 1.6%，P=0.04)；而在呼吸系统并发症、心血管并发症、术后大出血及其他并发症方面，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

围术期死亡率，微创Ivor-Lewis组为0.7%(1例)，微创McKeown组为1.5%(1例)，两组差异无统计学意义。

术后住院天数，
微创Ivor-Lewis组和微创McKeown组分别为(10.4±7.7) d和(10.8±8.1) d，两组差异无统计学意义(P=0.74)。

见表1。

3 随访情况全组180例(97.3%)获得随访，随访 1 ～18(8.4±6.8)个月。

微创Ivor-Lewis组和微创McKeown组患者在近期随访期间反酸、吞咽困难、排空障碍、胸部不适等方面差异均无统计学意义。

随着以胸腔镜和外科机器人为代表的微创外科技术的发展，微创食管切除术已经广泛应用于临床。

与传统开放式手术相比，MIE具有创伤小、术后并发症少、患者恢复快、生活质量高等优势[8-13]。

目前流行的MIE术式中，主要包括经食管裂孔食管切除术、Ivor-Lewis和微创McKeown[9,11,14-17]，后两种术式国内采用较多。

本文通过回顾性分析，初步探讨了两种不同的MIE术式(微创Ivor-Lewis 手术和微创McKeown手术)治疗食管癌的临床效果。

两种术式的流程略有不同。

其中Ivor-Lewis手术的主要步骤：腹腔游离胃、淋巴结清扫及管胃制作；胸腔(右胸)食管的游离、淋巴结清扫及食管胃胸内吻合。

有的医生在腹腔部分也增加了空肠造瘘术以在术后给予及时的肠内营养。

McKeown手术的主要步骤是Ivor-Lewis术式基础上将吻合位置变为颈部(左颈)，手术流程也随之变化，一般是侧卧位胸部操作，然后再进行腹腔和颈部的操作。

由于吻合位置的变化，食管切除的范围也自然增加[11]。

我们对两种微创手术方式均进行了探索尝试。

在胸腔、腹腔部分我们采用了全腔镜操作而不是杂交的方法，以尽量减少切口创伤。

在经过初期的临床实践摸索后，根据自己的体会逐步形成了统一的手术流程；手术操作的着眼点为尽可能小的创伤和彻底性切除(包括食管及近端胃的Enbolc切除和淋巴结的逐站清扫)。

规范统一的手术流程的益处在于有利于缩短手术学习曲线；提高手术团队(医、护、麻)的流畅配合；便于临床研究的开展。

在MIE过程中，无论是微创Ivor-Lewis术式还是微创Ivor-Lewis术式，均有约6%的中转开胸/腹发生率，原因多数是由于术中意外
并发症(出血)，而因为胸腹腔严重粘连造成的中转只占少数；提示轻度的胸腹腔粘连并不影响腔镜操作，既往胸腹腔手术史并不是MIE的禁忌。

术中发生的严重并发症，主要是意外出血，尤其是腹腔镜操作过程中的意外出血，发生率为4% ～5%。

这比文献报道的略低。

随着手术量的积累和操作技术的提高，术中并发症的发生率会进一步降低。

我们体会，微创Ivor-Lewis术式的手术流程清晰简洁，易于学习掌握，适用于中下段食管癌，包括食管胃交界部肿瘤。

对于少数原发灶不大的上胸段食管癌，可以通过提高吻合位置到胸顶的方式做到彻底切除，完全符合肿瘤切除的原则。

而微创McKeown术式流程相对复杂，但切除更为彻底，尤其是考虑到食管癌潜在的纵向跳跃转移的特点；而且颈部吻合相对胸内吻合更为方便；术后发生吻合口瘘较容易处理。

通过回顾性分析可以看到，虽然微创McKeown术式更复杂，但手术时间却略少于微创Ivor-Lewis术式，这说明在熟悉了手术流程后，微创McKeown术式似乎在缩短手术时间上更有优势。

但两者的差异并不显著。

另外，我们的数据提示，微创Ivor-Lewis术式的吻合口瘘和喉返神经麻痹的发生率显著低于微创McKeown术式。

虽然颈部吻合口瘘较胸内吻合口瘘更容易处理，但显然存在更高的手术风险。

喉返神经麻痹则影响到患者的生活质量，而且颈部切口的增加意味着手术创伤的相对增加。

所以，从手术创伤和风险的角度看，微创Ivor-Lewis术式似乎更有优势。

手术方式的选择首先应当考虑治疗的有效性(根治性)[18]。

由于随访时间较短，病例数有限，在本文中我们尚无法对比两种术式在患者生存方面的差异。

微创McKeown手术在肿瘤切除方面是否更有优势，目前没有确定性的结论，还有待深入研究和长期的随访观察。

总之，对于胸中上段食管癌来说，微创McKeown手术在符合肿瘤外科治疗原则方面具有天然的优势；对于中下段食管癌，本研究初步显示Ivor-Lewis术具有更
低的吻合口瘘和喉返神经麻痹发生率，能够达到同样彻底淋巴结清扫及准确分期的目的，两组术后生活质量、肿瘤复发及近期生存率无统计学差异，均具有可行性、安全性和良好的近期临床疗效。

在中下段食管癌微创切除术式选择中，是否选择McKeown手术尚待进一步研究证实。

【相关文献】
1 黄国俊. 食管癌的定期、扩大淋巴结清扫及综合治疗［J］. 中华肿瘤杂志， 2003， 25（2）：105-110.
2 龚太乾，蒋耀光，王如文，等. 食管癌术后早期并发症及死亡原因分析［J］. 中国胸心血管外
科临床杂志， 2005， 12（3）： 173-176.
3 郭伟，龚太乾，蒋耀光，等. 366例电视胸腔镜食管癌切除术中及术后并发症分析［J］. 中华
胸心血管外科杂志， 2014， 30（3）：145-148.
4 Kato H， Fukuchi M， Miyazaki T， et al. Surgical treatment for esophageal cancer. Current issues［J］. Dig Surg， 2007， 24（2）：88-95.
5 Schumer E， Perry K， Melvin WS. Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer： evolution and review［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2012， 22（5）： 383-386.
6 谭黎杰，沈亚新. 微创食管切除术--复旦大学附属中山医院技术与经验［J］. 临床外科杂志，2016， 24（7）： 557-559.
7 Bronson NW， Luna RA， Hunter JG. Tailoring esophageal cancer surgery［J］. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 24（4）： 275-287.
8 Biere SS， van Berge Henegouwen MI， Maas KW， et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer： a multicentre， open-label，randomised controlled trial［J］.Lancet， 2012， 379（9829）： 1887-1892.
9 Yamamoto M， Weber JM， Karl RC， et al. Minimally invasive surgery for esophageal cancer： review of the literature and institutional experience［J］. Cancer Control， 2013，20（2）： 130-137.
10 Rizk N. Surgery for esophageal cancer： goals of resection and optimizing outcomes ［J］. Thorac Surg Clin， 2013， 23（4）： 491-498.
11 D'Amico TA. Mckeown esophagogastrectomy［J］. J Thorac Dis，2014， 6（Suppl 3）：S322-S324.
12 Zhai C， Liu Y， Li W， et al. A comparison of short-term outcomes between Ivor-Lewis and McKeown minimally invasive esophagectomy［J］. J Thorac Dis， 2015， 7
（12）： 2352-2358.
13 Nafteux P， Depypere L， Van Veer H， et al. Principles of esophageal cancer surgery，including surgical approaches and optimal node dissection （2- vs. 3-field）［J］. Ann Cardiothorac Surg， 2017， 6（2）：152-158.
14 Chen L， Liu X， Wang R， et al. Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer according to the location of the tumor： Experience of 251 patients［J］. Ann Med Surg （Lond）， 2017， 17： 54-60.
15 Dunst CM， Swanstrom LL. Minimally invasive esophagectomy［J］. J Gastrointest Surg， 2010， 14 Suppl 1 ： S108-S114.
16 Jiang Y， Han Y. Minimally invasive esophagectomy［J］. Zhonghua Wei Chang Wai
Ke Za Zhi， 2015， 18（9）： 864-866.
17 Benedix F， Dalicho SF，Stübs P， et al. Evidence base for minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer［J］. Chirurg， 2014，85（8）： 668-674.
18 Pennathur A， Gibson MK， Jobe BA， et al. Oesophageal carcinoma［J］.Lancet，2013， 381（9864）： 400-412.。