医疗保险基金骗保欺诈行为的成因分析

医疗保险基金骗保欺诈行为的成因分析
摘要：医疗保险基金流失已成为社会保险基金流失中的“主力军”。

近年来，老百姓的
救命钱屡屡被骗，引起社会各界的重视。

本研究运用寻租理论、委托-代理理论分析欺诈行为，并根据经济人假设分析欺诈行为的原因，为今后我国医保基金的安全创造良好氛围。

关键词：医疗保险基金；骗保；欺诈；
2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存36156.30亿元，
这是人们群众的救命钱，不是谁都能分的“一碗羹”。

医疗保险的欺诈一般指医
疗保险的行为人违反相关法律法规，利用医保管理上的一些漏洞通过各种手段骗
取医疗保险基金的行为。

2021年国家医保局共追回医保资金234.18亿元。

组织
开展飞行检查30组次，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

一、医疗保险基金欺诈的行为理论分析
保险机构、被保险人、医疗服务提供方三者相互作用，共同维系医保系统的
运行。

从2022年国家医疗保障局通报的34起典型案件来看，主要呈现为单独欺
诈和合谋欺诈。

（一）单独行为分析
单独行为是指医疗保险主体中的仅有一方参与骗取医保基金的行为。

医保基
金属于公共产品，从个体行为而言，被“骗”医保基金只占总量的一小部分。

所以，个体认为无论骗保行为是否存在都不影响任何参保群众继续使用医疗保险基金，即使需要分担成本也只是少量的，广大群众仍是受益于医保基金的。

因此个
体在追求利益最大化的情况下，就会发生寻租行为。

医疗服务机构单独行为，常表现为分解住院、虚假住院、药房串换药品、编
造虚假住院等“骗保”。

参保人单独行为，常表现为冒用他人医保卡、重复报销、倒卖药品、伪造病例、“搭便车”等。

（二）合谋行为分析
合谋行为是指医疗保险主体中有两方或两方以上参与到骗取医保基金的行为。

该行为通常发生在信息不对称的环境下，两方为了同时实现自身利益最大化而签
订代理契约或子契约，获得形成委托-代理的关系。

合谋行为就是以牺牲委托人
的利益为代价来换取共谋者的整体效用的提高，可谓是利益的“此消共长”。

审
计署对2017年医疗保险基金的专项审计发现，“医患同谋”联合骗保较为常见，在近二百个典型案例中，合谋骗保占较高比例。

二、医疗保险基金欺诈的成因分析
由于医疗行业信息高度不对称、医保监管体制不完善等现实情况，医疗保险
领域存在普遍的道德风险。

同时，人有机会主义倾向，想少付出，多回报，不择
手段谋求自身利益损害他人利益，这也符合经济人假设。

所以造成医疗保险基金
欺诈的成因不仅包括主体方面也包括制度环境方面。

（一）医疗服务机构角度的成因分析
从医疗服务机构的角度来看，发生医保欺诈的原因主要有医疗服务机构过度
追求利益、内部监管不足、行业信息不对称等。

首先，医疗服务机构虽然会得到政府补贴，但其仍需盈利和创收。

医院获得
的利益和医生的薪酬也会与患者数量、提供的服务量有着直接或间接关系。

这就
会引发医疗服务提供者为了追求最大化的利益，自谋或与患者联合骗取医疗保险
基金。

其次，医保稽查人员无力核查病历和费用明细是否真实合理，内部监管过程中，医疗服务方就是自己的“裁判”自我判别难免有失公允。

同时，对于医生是
否分解收费、患者是否用本人医保卡就医都没有严格的把控，易给不安好心的患
者有可乘之机。

最后，医疗工作者在医学知识和信息上处于“上圈位”，对于患者的治疗方
案和医疗服务的价格更加清楚，具有处方垄断权。

而患者作为信息的劣势方，更
容易听信专业人士，医疗服务方就易采取“诱导需求”。

（二）参保人角度的成因分析
从参保人的角度来看，发生医保欺诈的主要原因就是对制度和法律缺乏正确的认识、自身经济状况较差。

一是医疗保险待遇支付取决于疾病的情况。

参保患者总想以远低于医疗服务价格享用服务，就可能小病大养或者冒用他人医保卡进行“搭便车”。

同时部分参保人不理解基金的互济性，就只想要获得与他人相比更高的待遇补偿，甚至认为报销的少就是自己利益的受损，这就使其想发设发骗取医保基金。

二是参保人不清楚相关法律。

认为骗取的医保基金只是“占便宜”，并意识不到已经触犯了法律的边界。

以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

（三）制度环境角度的成因分析
从制度环境的角度来看，发生医保欺诈的主要原因是费用补偿机制的“第三方付费”和医保基金缺乏信息化监管。

一方面，医疗保险机构是“第三方支付机构”。

参保人的医疗服务消费的成本降低，有一种“享受免费服务”的错觉，就会使参保人从过度医疗再到主观骗保。

同时，“第三方付费”使得各方掌握信息不对称，医保机构对医疗服务的监督成本较高，“有心人”为获取更大的利润，就会出现参保人和医方一拍即合联合套取保费的“医患合谋”行为。

另一方面，基金管理漏洞。

人的监控始终是有漏洞的，如果医疗保险的信息化程度不高，医疗保险基金的支出无法做到实时监控，就无法与人的监控形成有效的互补。

又会因人员数量有限，导致稽查不全面，仅靠举报或不定期的抽查来实施监督，就会出现监管力度不够，很难保证监管的覆盖面和深度，对峙医疗保险基金就会被违规套取。

医疗服务中存在道德风险，需要政府干预来弥补市场失灵，但政府的过度介入，会导致无效率问题，进而造成福利损失。

建立医疗保险基金反欺诈体系，就是要从源头上减少欺诈的发生。

采取科学的基金管理办法，加大监管力度，借用
信息技术分析计算；建立欺诈识别奖励政策，鼓励公众参与，将可能出现的欺诈行为扼杀在摇篮里。

一旦发现欺诈行为绝对严惩不贷。

及时发现医疗保险基金管理过程的漏洞，不算完善机制保障基金安全，努力形成“不能骗”“不敢骗”的氛围。

参考文献：
[1]林源．国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研
究,2010(12) :115—122.
[2]陈起风.“救命钱”沦为“唐僧肉”: 内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究[J].社会保障研究,2019(4):42-51
[3]刘欣怡,刘俊荣,黄海.卫生经济学视野中的医患合谋[J].医学与哲学
(A),2013,34(08):67-69
[4]李聪. 中国健康保险欺诈的理论分析与实证研究[D].青岛大学,2015.
[5]杨华.社会保险欺诈的界定[J].河南财经政法大学学报,2016,31(04):37-47.
[6]吴永浩. 天津市H区医保基金骗保问题的研究[D].河北工业大学,2014.。