中山市游艺娱乐场所设立申请表格

中山市游艺娱乐场所设立申请表
□法人企业□非法人企业□中外合资、合作企业
基本情况
申请人（单位名称）住所
注册资本（万元）经济类型
使用面积（㎡）游艺设备数量（台）联系电话
法定代表人
姓名电话移动电话身份证号码
户籍所在地址
主要负责人
姓名电话移动电话身份证号码
户籍所在地址
资本投资方名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例
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构
成
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联系人
本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

法定代表人/主要负责人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
注：
一、申请人指拟设立场所核准名称。

二、住所指拟设立场所地址。

三、法人企业填写法定代表人栏，非法人企业填写主要负责人栏。

四、签章栏须法定代表人/主要负责人在受理时当面签署。

申请人提交的申请材料列表
□法人企业□非法人企业□中外合资、合作企业序号项目提交情况备注
1 娱乐场所设立申请登记表
2 企业名称预先核准通知书或营业执照
3 组织机构及章程
4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
中山市娱乐场所守法经营声明文书（由受理部门提供标准
5
样本）
6 房地产权属证书
7 租赁合同或者租赁意向书（租赁场地经营）
8 经营场所地理位置图
9 场所内部结构及机型机种摆放位置平面图
10 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
11 环境保护行政部门出具的批准文件
12 游戏游艺设施设备情况登记表
13 游艺娱乐场所奖品备案目录
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交
14
商务主管部门的批准文件
其他补充材料
15
②
③
注：本表由申请人填写。