缺血性结肠炎十例误诊分析

缺血性结肠炎十例误诊分析
王凤磊;田同儒;李柏;张福文;贺永强;杨新立
【摘要】目的分析缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC)的诊断、鉴别诊断方法及误诊原因、防范措施.方法回顾分析我院2010年12月-2014年1月收治的10例曾误诊的IC的临床资料.结果本组均因腹痛、便血就诊,曾误诊为溃疡性结肠炎、Crohn病、消化道溃疡伴出血、肛裂及痔疮各1例,结肠肿瘤2例,急性胃肠炎3例,误诊时间1 ～20 d.入我院后经结肠镜及病理学检查,并结合病史及症状、体征,诊断为IC.确诊后予补液、扩血管、改善微循环、抗感染及对症支持等治疗后症状均缓解出院.随访6个月,1例复发,余未复发.结论临床上对急性腹痛、腹泻及便血患者,尤其是有动脉粥样硬化、糖尿病、高血压病等基础疾病的老年患者要警惕IC的可能,应密切观察病情变化,并尽快完善结肠镜检查,以减少误诊误治.
【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2016(029)008
【总页数】3页(P17-19)
【关键词】结肠炎,缺血性;误诊;结肠肿瘤;胃肠炎
【作者】王凤磊;田同儒;李柏;张福文;贺永强;杨新立
【作者单位】101121北京,北京中医药大学东直门医院东区脾胃病科;101121北京,北京中医药大学东直门医院东区脾胃病科;101121北京,北京中医药大学东直门医院东区脾胃病科;101121北京,北京中医药大学东直门医院东区脾胃病
科;101121北京,北京中医药大学东直门医院东区脾胃病科;101121北京,北京中医药大学东直门医院东区脾胃病科
【正文语种】中文
【中图分类】R574.62
·误诊研究：消化系疾病·
[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.08.006
缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)是因肠壁血液灌注不良或回流受阻所致结肠缺血性疾病，占肠系膜缺血者近50%[1]。

本病常见于50岁以上老年人，女性患者相对多见[1]。

我院2010年12月—2014年1月共收治IC 32例，其中10例曾误诊，误诊率31.25%，现将误诊10例的诊治情况报告如下。

1.1 一般资料本组10例，男7例，女3例；年龄41～81岁，平均62岁。

6例有高血压病病史，2例有冠心病病史，2例有2型糖尿病病史，1例有脑梗死、右肾动脉狭窄及锁骨下动脉闭塞病史。

1.2 临床表现本组10例均有腹痛、便血症状，腹痛病程1～30 d，便血量50～300 ml，便血病程6 h～20 d；4例腹痛位于左下腹，4例腹痛位于脐周，2例腹痛位于上腹；5例有恶心，其中3例有呕吐，5例无恶心、呕吐；1例有发热(体温最高38.4℃)，余患者无发热；1例近1个月体重降低约10斤，余患者体重无明显变化；10例均无头晕、心慌、黑蒙及晕厥不适。

查体：左下腹压痛5例、脐周压痛3例、剑突下压痛1例、右上腹压痛1例，均未触及反跳痛及肌紧张。

肛门指诊9例无异常，1例有触痛，未触及肿物，指套有血染。

1.3 医技检查 10例便红细胞及潜血均阳性，便白细胞阳性8例、阴性2例；血白细胞[(16.62～10.96)×109/L]及中性粒细胞(0.899～0.846)升高7例,正常3例；D 二聚体升高(89
2.06～518.6 μg/L)6例,正常4例；尿十项1例酮体(+)、葡萄糖(++)，经治疗后恢复正常。

10例肠镜检查均有糜烂或溃疡，其中溃疡7例、糜烂3例，病灶位于乙状结肠4例，升结肠3例，横结肠近脾曲及脾曲2例，降结肠
及乙状结肠1例。

10例活组织病理检查均提示结肠黏膜组织慢性炎症、灶性糜烂，4例病理检查见静脉内较多的毛细血管血栓形成。

1.4 误诊情况本组均因腹痛、便血、腹泻及恶心、呕吐于门急诊就诊1～3次，曾分别误诊为溃疡性结肠炎、Crohn病、消化道溃疡伴出血、肛裂及痔疮各1例，
结肠肿瘤2例，急性胃肠炎3例，给予抗感染、止血、补液及肠道益生菌治疗后
效果不显著。

误诊时间1～20 d。

1.5 确诊及治疗 10例按误诊疾病治疗效果均不佳，为系统诊治收住院，予补液、
抗感染及对症支持治疗，后经结肠镜及病理学检查，并结合病史及症状、体征，诊断IC。

10例确诊后6例病情较重者禁食水、4例病情较轻者予流食，并均予补液、扩血管、改善微循环、抗感染及对症支持等治疗，经治疗后10例均腹痛、便血缓解出院。

10例共住院6～42 d，平均14.3 d。

随访6个月，1例复发再次给予上
述治疗后缓解，后一直服用阿司匹林治疗；余未复发。

2.1 诊断及鉴别诊断由于IC临床表现差异很大，且无特异性，尤其是疾病早期或
轻症患者，诊断较困难。

因此，对凡具有易患因素的患者，如有高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房颤动等疾病，一旦出现腹痛持续>2 h，尤其是症状
与体征不相称，即应考虑本病，争取早期诊断和早期治疗[2]。

当临床遇及出现急
性腹痛、腹泻及消化系统出血症状患者时要严密观察临床表现，结合实验室、影像学和内镜检查进一步诊断[3]。

临床上IC主要需与各种功能性胃肠病、炎症性肠病、肠结核、Behcet's综合征及结肠恶性肿瘤等疾病鉴别。

在症状和体征方面，IC很少出现血便；肠结核多伴有
低热、盗汗、消瘦等表现；Behcet's综合征常有反复口腔、会阴溃疡和皮疹症状；结肠恶性肿瘤多有腹痛、体重减低、贫血表现。

临床上最重要的是要综合病史、症状、体征及医技检查结果进行分析，尤其是要结合结肠镜及病理学等检查对上述疾病进行鉴别。

IC容易被误诊为炎症性肠病，IC多见于中老年人，炎症性肠病多见于中青年人。

IC具有症状消失快及内镜下黏膜改变恢复快的特点。

IC与溃疡性结肠炎的区别在
于直肠很少受累，而且病变黏膜与正常黏膜分界清楚，组织病理学检查显示黏膜组织坏死，具有纤维素性血栓和含铁血黄素沉着等特点[1]。

结肠镜下溃疡性结肠炎
多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等[4]。

Crohn病镜下表现为节段性、非对称性各
种黏膜炎性反应，其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观[4]。

本组内镜表现主要以溃疡为主。

2.2 误诊原因分析 IC误诊多和如下因素有关：①疾病早期表现不典型：本组3例
先出现腹泻伴恶心、呕吐，早期无腹痛、便血，故误诊为急性胃肠炎；1例出现黑便，误诊为消化道溃疡伴出血；1例有肛门触痛并指套血染，误诊为肛裂；1例腹痛30 d、1例近期体重降低，均误诊为结肠恶性肿瘤；2例40余岁误诊为炎症性肠病。

上述情况的出现均与患者早期表现不典型有关，而引起误诊。

②对病因重视不够：以下病因可致本病，血管因素包括动脉栓塞、低血流状态、小血管病变及静脉阻塞等致血管狭窄而供血不足；肠管因素如便秘、泻药、灌肠、结肠镜检查及肠管狭窄等致肠腔内压力增高、肠壁内血流量减少；而冷饮、冰制品、大量饮酒刺激肠管蠕动增强及应激状态下交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，肠管血流减少及肠管运动增强也可致肠道缺血[5]。

另外，休克、脱水及利尿剂使用等导致血容量不
足亦可致IC发生[6]。

由于部分接诊医生对本病病因和诱因不重视，在患者疾病进展过程中未能及时发现从而易引发误诊。

本组5例因对诱因不重视而误诊为其他
疾病。

③对该病认识不足:对腹痛患者而言，由于IC不是常见病、多发病，故临床医生往往不能将其纳入到鉴别诊断当中,同时由于门诊医师病史询问欠详细、查体
不够仔细，均可以引起误诊。

④未及时行必要医技检查或检查时机未把握好：数字减影血管造影(DSA)检查是诊断IC的主要方法，但有时因为价格昂贵或医院不具
备该项检查手段，从而不能及时诊断[7]。

2.3 避免误诊措施①重视病史及吸烟史：仔细询问病史，尤其是高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房颤动等疾病史。

要重视吸烟史，因为Sherid等[8]认为有8.5%的IC患者在6年内复发，且目前吸烟状况和患有腹主动脉瘤被认
为是IC复发的危险因素。

②注意询问发病诱因：本组1例饮食无节制、1例进食
隔夜剩饭、1例饮酒后出现、1例便秘后发病，余无明显诱因。

有学者研究发现IC 患者中有习惯性便秘者占44.2%，说明便秘与IC的发病密切相关[9]。

本组3例先有腹泻及恶心、呕吐，后出现腹痛、便血，分析IC的出现与腹泻后循环血量减少
有关。

③细致体格检查：认真细致进行体格检查，尤其是腹部查体，当患者出现症状和体征不一致的情况时，要考虑血管原因所致的疾病，提高对本病的认识和警惕性有助于早期诊断和减少误诊。

④及时进行肠镜检查：IC早期结肠镜检查很重要。

临床上对有腹痛、便血等症状且伴有IC相关基础疾病及诱因的中老年患者，应争
取在72 h内完成结肠镜检查及黏膜活组织病理检查，这是早期诊断IC的关键[10]。

出现腹部压痛及血白细胞升高、血红蛋白降低则提示IC患者肠道溃疡形成[11]。

⑤重视医技检查联合应用与分析：DSA检查是诊断IC的重要方法，但由于部分医院不具备此检查设备，故无法常规应用。

有研究认为，联合应用血浆D二聚体检
测和螺旋CT血管造影检查诊断缺血性肠病的灵敏度、特异度分别为90．00%、83．33%[12]。

临床实践中，接诊医师应结合患者临床表现，合理选择、综合运
用相关的诊断措施，以获得高效、准确的结果。

今后临床应进一步加强IC的基础
及临床研究，深入探讨有效、简便、快捷和特异性较高的诊断方法，以提高该病的诊断率，减少误诊及漏诊[13]。

⑥综合病情分析很重要：随着心血管疾病发病率增加及社会人口老龄化，IC的发病率有增加趋势，临床医生应提高警惕，特别是门
诊及急诊医生，对有相关心脑血管疾病及糖尿病的老年患者，出现突发的腹痛、腹泻、便血时，应高度怀疑本病可能[14-15]。

总之，临床上对急性腹痛、腹泻及便血患者，尤其是有动脉粥样硬化、糖尿病及高血压病等基础疾病的老年患者要警惕IC的可能[16-17]，密切观察病情变化，结合症状、体征尽快完善结肠镜检查，综合分析病史、临床表现及各项检查结果，以减少误诊误治。

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