淮北矿业(集团)有限责任公司桃园煤矿“”突水事故调查研究报告

淮北矿业（集团）有限责任公司桃园煤矿“2.3”突
水事故调查报告
2013年2月3日0时20分，淮北矿业（集团）有限责任公司桃园煤矿（以下简称桃园煤矿）南三采区1035切眼掘进工作面发生突水事故，突水量为29000 m3/h，突水总量320万m3，事故造成全矿井被淹、1人死亡。

死者都昌奎，男，48岁，初中文化，1985年4月参加工作，安徽省濉溪县宋疃镇人，桃园煤矿通风区一水平炸药库管理员。

突水事故发生后，省委书记张宝顺、省长李斌作出重要批示，要求全力以赴救援，把矿工生命安全放在第一位，把损失降到最低；副省长杨振超、省政府原副秘书长黄晓武，省安全监管局、省国资委、安徽煤矿安全监察局、省经济和信息化委煤炭办、淮北市委市政府、宿州市政府主要领导立即赶赴现场指导事故救援工作。

淮北矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮北矿业集团）及桃园煤矿启动事故应急预案，成立应急救援指挥部，组织井下人员撤离，并组织淮北矿业集团军事化救护消防大队等相关部门抢险救援。

至2月4日20时24分，鉴于已不具备安全施救条件，事故抢险救援工作停止。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，2月5日，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市监察局、市公安局、市总工会成立淮北矿业（集团）有限责任公司桃园煤矿“2·3”突水事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请淮北市人民检察院派员参加。

安徽煤矿安全监察局副局长周德昶现场指导事故调查工作，安徽煤矿安全监察局、省经济和信息化委派员参加事故调查（事故调查组人员名单见附件1）。

事故调查组下设技术组和管理组，并聘请8名专家协助调查，分别参与事故技术分析和事故直接经济损失分析。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效和“四不放过”原则，通过调查取证、科学分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，对事故责任人和责任单位提出了处理建议，提出了防范措施。

一、桃园煤矿基本情况
（一）矿井简况
桃园煤矿隶属淮北矿业集团，位于宿州市墉桥区北杨寨乡；由兖州煤矿设计研究院设计，设计生产能力90万吨/年，1983年12月开始建设，1995年11月投产，2012年核定生产能力185万吨/年；为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为复杂型矿井。

1．井田地质。

桃园煤矿井田位于宿南向斜西翼的北段，总体为一走向近南北、倾向东的单斜构造。

井田走向长约15km、倾向宽1.5～3.5km，面积29.45km2；井田内无基岩出露，地表均被厚层松散层所覆盖，经钻孔揭露，地层由老到新有奥陶系、石炭系、二叠系、第三系和第四系。

2．可采煤层。

矿井主采煤层自上而下为71、82、10煤层，71煤层平均厚1.08m，82煤层平均厚2.22m，10煤层平均厚2.96m；71煤层底板距82煤层顶板法距12～29m，平均22m；82煤层底板距10煤层顶板法距78～90m,平均84m。

截至2012年底矿井保有资源储量14316.6万吨，可采储量7751.0万吨。

3．水文地质。

矿井含煤地层均被新生界松散层所覆盖，松散层由第四系和第三系组成，其厚度受古地形控制。

松散层两极厚度205.50～333.50m，一般为280～300m。

矿井受采掘破坏或影响的含水层自上而下主要有第四系第四含水层、煤系砂岩含水层、太原组灰岩含水层、奥陶系灰岩含水层。

第四系第四含水层是矿井间接充水含水层，底板埋深205.50～333.50m，总厚0～47.30m，平均22m。

据水08、水04、补51和4-56四孔抽水资料，S=33.82～47.11m，q=0.001074～0.2068/s.m，k=0.009～0.54m/d，静止水位为+15.20～+19.76m，恢复水位-10.96～+20.09m，水质类型为HCO3.SO4-Na或SO4.Cl-Ca.Na
型，矿化度为 1.015～2.42g/l，富水性弱～中等。

煤系砂岩含水层是矿井直接充水含水层，一般厚度10～20m，岩性由砂岩、粉砂岩、泥岩、煤层（局部有岩浆岩）等组成，以泥岩、粉砂岩为主，砂岩裂隙不发育，含水性较弱，其中10煤顶板砂岩较为发育，细中粒结构，直接底板以泥岩为主；补26孔对此层位进行了抽水实验S=38.87m，q=0.09491/s.m，k=0.45m/d，矿化度为 2.08g/l，水质类型为SO4.Cl-Na.Ca型，富水性弱。

太原组灰岩含水层（以下简称太灰）是矿井间接充水含水层，总厚约190m，共有11层；第一至第四层灰岩处于浅部露头带，岩溶裂隙发育，含水丰富，且水动力条件较好，距10煤层底板49.46～72.36m，平均61.43m，在开采10煤层时，第一至第四层灰岩水是其主要的补给水源；据83孔对太灰抽水实验，S=5.44～13.49m，q=1.3511～1.924L/s.m，k=1.74～1.18m/d，当时静止水位标高为22.70m，水质类型为SO4-Ca.Na型，矿化度为2.45g/l，富水性弱～强。

奥陶系灰岩含水层（以下简称奥灰）是矿井间接充水含水层，区域厚度500多M，矿井内揭露最大厚度20.03m，奥灰顶界面距太灰底界面约70 m，距10煤层底板约261m；奥灰岩溶裂隙发育，含水极其丰富，水动力条件好，据98观1孔抽水实验资料，S=5.88～7.71m，q=1.591/s.m，k=1.92m/d，水质类型为SO4-Ca.Na型，矿化度为1.282g/l，富水性强。

矿井在一水平北二采区1022采煤工作面回采时，曾发生4次太灰水突水事故，分别是1997年3月15日, 突水量410m3/h，造成全矿停产3天；1998年2月19日, 突水量550m3/h，工作面停产；1998年5月6日, 突水量280m3/h，工作面停产；1998年5月13日，突水量300m3/h，工作面停产。

4．水文地质工作开展情况。

（1）建立井下水动态观测系统。

地面施工长观孔10个，分别为四含3个、1～4太灰2个、5～11太灰2个、奥灰3个，其中7个水文长观孔安装自动观测装置，灰岩水观测数据每6小时、四含水每12小时自动发送到矿地测科机房，供防治水专业技术人员查阅。

水害预警系统于2012年完成工程招标，尚未建成。

（2）陷落柱探查情况。

2000年10月，北四采区1041轨道巷掘进过程中，实际揭露1个陷落柱。

巷道揭露长度15m，涌水量1m3/h。

经探测，该陷落柱直径57m，发育上至8煤底板（标高-381.20m），堆积物岩性差别大，多为10煤以上地层岩石，棱角分明，深部水沿异常体两边有向上升趋势。

2006年6月～11月，中国矿业大学对二水平二采区进行了三维地震勘探，在二水平北翼皮带大巷04-4孔附近发现1个直径大于80m的疑似陷落柱。

2007年3月～2008年6月，安徽省煤田地质局物探队对北八采区进行三维地震勘探，在2-2-4孔北部发现1个疑似陷落柱。

2010年桃园煤矿编制并经淮北矿业集团审批的《矿井水文地质类型划分报告》注明：“矿井内发现有岩溶陷落柱存在，但其分布规律不清，存在隐伏陷落柱突水问题。

”“在生产中应注意此类问题的探查。

”
（3）南三采区水文地质勘查情况。

2004年2月4日，桃园煤矿与安徽省煤田地质局物探测量队签订《南三采区三维地震勘探工程合同书》，委托其进一步查明南三采区构造情况。

2004年8月，安徽省煤田地质局物探测量队完成勘探报告并于2004年9月25日通过淮北矿业集团审查。

据该勘探报告注明，区域内落差超过10m的断层9条，落差5～10m的断层3条，勘察范围内未发现陷落柱。

根据三维地震物探资料和1035轨道巷实际揭露，南三采区1035工作面共发育5条断层，落差1～5.4m，局部有火成岩侵入，面积约4736m2。

南部边界附近补10-3钻孔终孔于太原组一灰，该钻孔揭露地层结构稳定，10煤到一灰顶板隔水层厚度64 m。

5．开拓开采情况。

矿井采用立井分水平阶段石门开拓方式，划分为两个水平开采，其中一水平标高-520m、二水平标高-800m，回风水平标高-310m。

矿井共有主井、副井、新副井、西风井、北部混合井、北风井等6个井筒；有Ⅱ2采区和南三采区等2个生产采区、北八采区和零采区等2个准备采区、Ⅱ6采区和Ⅱ1采区等2个开拓采区。

Ⅱ2采区现开采
煤层为10煤层，有Ⅱ1025采煤工作面和Ⅱ1026机巷、Ⅱ1026轨道巷、Ⅱ1026进架联巷等3个掘进工作面。

南三采区现开采为71煤、10煤层，有采煤工作面为7135采煤工作面和1035切眼、风巷等2个掘进工作面。

北八采区现开采煤层为82煤、10煤，有8281里切眼、1081外段机巷、1081风巷等3个掘进工作面。

零采区现开采82煤，有零采区人行上山、8201里风巷、8201里机巷等3个掘进工作面。

Ⅱ6采区Ⅱ6采区上部回风道岩巷掘进工作面。

6．采煤方法。

采用走向长壁综合机械化开采，顶板管理方式为全部垮落法。

7．通风系统和安全监控系统。

矿井通风方式为混合式，通风方法为抽出式，西风井系统由副井、新副井进风，西风井回风；北部井系统由北部混合井进风、北风井回风。

副井进风4939m3/min、新副井进风5484m3/min、北部混合井进风3825m3/min；西风井回风11542m3/min、负压2630Pa，北风井回风3352m3/min，负压990Pa。

安全监控系统型号为KJ90NB。

8．排水系统。

矿井正常涌水量740m3/h，最大涌水量843m3/h。

一水平中央泵房安装6台MD500A-57×11型离心水泵，最大排水能力2500m3/h，水仓容积7302 m3；二水平中央泵房安装7台MD420-93×10型离心水泵，最大排水能力2500m3/h，水仓容积7890 m3。

副井井筒内安装4趟排水管路，新副井井筒安装3趟排水管路，均直接排至地面。

9. 调度通讯系统。

矿井设有地面调度所，值班调度员9名，每班2人值守。

矿井调度程控交换机最大容量400门，事故发生前装机240门，其中井下140门、地面100门。

行政电话交换机装机容量5000门，装机3600门。

10．人员定位系统。

型号为KJ237，安设18个分站，设置110处读卡器，配备4500只识别卡。

11．视频监控系统。

分别在副井、新副井上下口、北部混合井下口、一水平调度站、一水平炸药库、北部井炸药库等地点安设工业视频监控。

12.安全生产技术管理机构和人员配备。

配备矿长、党委书记、党委副书记、总工程师各1名，安全、采煤、掘进、机电副矿长各1名，安全、采煤、掘进、机电、通风、地测、基建副总工程师各1名；设置安监处、调度所、生产部、地测科、机电科等安全生产管理机构。

生产区队有综采一区、二区，掘进一区、二区，基建一区、二区，通风区，防突区等12个科区。

地测科负责矿井防治水技术管理工作，有水文地质专业技术人员3名，其中：中级称职1人、初级职称2人。

配备探放水钻机16台、注浆泵12台，配备CDY-Ⅰ型磁电流速仪和水位遥测仪，井下建立注浆系统。

13．职工培训和劳动组织。

设有职教办，负责全矿职工安全教育培训工作，日常教育培训采用集中培训与科区自主培训相结合方式进行。

在册职工4049人，井下劳动组织采用“三?八”制作业，作业时间分别为夜班22时～6时、早班、6时～14时、中班14时～22时。

14．相关管理规定及安全技术措施编制。

《淮北矿业煤矿生产技术管理规定》防治水部分规定：当发生涌水量大于30m3/h的突水时，要及时汇报集团（股份）公司调度所；对地下水动态观测要求突水时观测时间与井下涌水量观测时间同步进行；对具有灰岩水突水威胁的采掘工作面巷道掘进必须坚持施工探水孔；具有导水陷落柱突水威胁的矿井，必须开展巷道掘进施工超前探测工作；受底板灰岩水害威胁的煤层建立采区灰岩水位（压）观测、放水系统，采用井下放水实验、连通实验或者其它技术手段查明灰岩含水层的富水性及补给条件。

桃园煤矿编制了《桃园煤矿安全生产事故应急预案及现场处置方案》，于2012年6月在Ⅱ1024工作面开展1次冒顶事故应急救援演练，2012年10月在Ⅱ1025下降风巷掘进工作面开展1次局部水害应急救援演练；编制了《1035工作面掘进防治水设计》、《1035工作面专门水情分析报告》和《1035工作面地质说明书》，但未对可能存在的隐伏岩溶陷落柱进行分析。

（二）矿井证照情况
矿井“五证一照”齐全有效，为合法生产矿井。

（三）事故地点简况
1035工作面位于南三采区南翼第三阶段，工作面上部为1031、1033工作面采空区，下至1035机巷，南至补10勘探线，北至南三采区上山煤柱；设计走向长1223m，倾斜宽177m，煤厚2.9m，煤层倾角平均20°；标高-398～-510.5m；储量75.4万吨，采煤工艺为综采。

工作面上覆的71煤层7131工作面已回采结束，正在开采7135工作面。

1035工作面于2012年1月开始准备，风巷已施工780m；机巷与轨道巷已贯通并施工至切眼下口，全长1275m，后变方位施工切眼28m。

切眼下口向外360m处设有一环形水仓，水仓容积594m3，与1035轨道巷相连，形成自流排水系统。

工作面排水路线为1035切眼→1035机巷→1035环形水仓→1035轨道巷→1033轨道石门→南部大巷→井底水仓→副井→地面。

1035切眼掘进工作面采用炮掘施工、煤巷锚网支护，断面设计为矩形，净宽×净高=3.8m ×2.8m，沿10煤顶板掘进；巷道顶板为粉砂岩、泥岩，底板为泥岩、粉砂岩与细砂岩互层。

二、事故发生经过及救援、报告情况
（一）事故发生经过
1035切眼掘进工作面由综掘二区三队施工。

2月2日14时10分，综掘二区跟班副区长高峰向矿调度所汇报1035切眼掘进工作面迎头底板出水，出水量10m3/h。

调度所当即安排停止作业、撤人、疏通水路，并通知地测科派人下井查明情况。

地测科科长苗长青安排地测科技术员胡满聪下井观察水情并取水样，15时30分，胡满聪到达现场，发现迎头向后8～12 m处底板底鼓，出水量30m3/h，并报告矿调度所；16时30分，胡满聪报告出水量40m3/h；17时30分，胡满聪报告出水量60m3/h；18时30分，胡满聪报告出水量70m3/h。

18时55分，胡满聪向矿调度所汇报出水量增大，目测出水量约150～200m3/h，矿高度所调度员李勇立即向矿值班领导掘进副总工程师李汉平报告，并通知党委书记崔景龙、总工程师王多春、地测副总工程师龚世龙和矿长徐华礼等。

崔景龙等接报告后立即赶往矿调度所，并将情况向淮北矿业集团调度室报告。

19时09分，淮北矿业集团调度室要求，将南三采区作业人员全部撤至安全地点，注意观察水情，有异常情况随时汇报，无异常1小时汇报1次。

矿调度员李勇立即电话通知南三采区有作业人员的单位将井下人员撤离。

在家休息的矿长徐华礼接矿调度所报告后要求继续观察水情，并赶往桃园煤矿。

20时05分，地测科副科长张治接替胡满聪继续观测水情，并与中班带班矿领导采煤副矿长邢新会进到环形水仓向里约40m处，因水大、浮煤太多不能再向里。

20时50分2人返回至环形水仓处继续观察水情，水量约200m3/h，水仓内容水近半。

淮北矿业集团总工程师葛春贵接报告后，立即率有关人员赶赴桃园煤矿，会同矿长徐华礼召开水情分析会。

经分析认为，水源是太灰水的可能性大，根据矿以往突水量预测突水量不会超过1000m3/h；会议要求地测科加强水情观测，综掘二区疏通水路、安装水泵，综采一区在通往二水平巷道口用黄泥构筑拦水坝，保运一区加强一水平排水泵维护，3日夜班南三采区其他人员在井口待命；矿值班领导掘进副总工程师李汉平到1035轨道巷环形水仓指挥协调增设水泵。

21时33分，张治向矿调度所报告出水量稳定在200m3/h左右；约22时，报告环形水仓容水已满，机巷开始积水。

约23时，夜班带班矿领导安全副总工程师吴传军、通风区副区长邓桂林等人抵达现场，继续观察水情。

3日0时20分许，张治到环形水仓处观测水情时，听到巷道里面有“砰、砰”的声音，而且水雾很大，水量剧增，现场人员立即沿机巷向外撤离，0时20分在机巷外口向矿调度所报告。

（二）事故救援经过
3日0时20分，矿调度所接张治报告后立即向矿长徐华礼汇报。

0时21分，徐华礼命令井下人员全部撤离，各单位值班人员负责通知本单位人员撤离，安排一、二水平泵房跟
班人员到岗，以最大排水能力保证人员撤退时间。

当班井下作业人员共444人，接到撤离升井命令后分别从副井、新副井、北部混合井、西风井撤离。

经过10个小时的紧急撤离和营救，从西风井升井71人、从副井升井114人、从新副井升井158人、从北部井升井99人、从主井升井1人，累计升井人员443人，通风区一水平炸药库管理员都昌奎下落不明。

4日20时24分，鉴于井下已不具备安全施救条件，事故抢险救援工作停止。

（三）事故报告经过
2月2日18时55分，矿调度所向淮北矿业集团调度室报告1035切眼掘进工作面底板出水，目测出水量约150～200m3/h；3日0时20分，报告发生突水，全矿撤人。

3日1时31分，淮北监察分局接淮北矿业集团事故报告。

三、一水平炸药库及失踪人员撤离情况分析
（一）一水平炸药库管理等相关情况
一水平炸药库由矿通风区放炮队管理，“三?八”制作业，每班有1名管理员值守。

一水平炸药库位于零采区下部，总长271m，距井底车场300m，共有3个出口通道，其中：通往大巷有2个通道，分别为发放通道、进药通道，发放通道有2道门，其中1道为抗冲击波门、内置栅栏门，平时上锁，进药通道为2道正反向门，平时上锁；炸药库专用回风通道有2道风门，人员可从炸药库直接通往回风上山。

库内安设视频监控探头2台，其中：1台位于发放通道内，面向药库；1台位于导通硐室内；紧贴栅栏门内侧有一部直通矿调度所电话。

炸药库管理员一般情况下在炸药库发放室工作。

3日夜班，通风区党支部书记胡和义值班，一水平炸药库管理员都昌奎未参加班前会。

人员定位系统显示，21时53分都昌奎到达老副井下口，22时04分到达一水平炸药库，至0时40分期间，都昌奎一直在一水平炸药库，赶到井下全部停电都昌奎识别卡信号消失。

发放通道视频记录显示：发放通道0时33分开始进水，0时39分视频终止时发放通道内的椅子已漂浮于水面；3日0时至视频终止，无人员出入。

导通硐室视频记录显示：导通室0时37分见水，0时39分视频终止。

（二）失踪人员撤离情况分析
失踪人员，都昌奎，当班一水平炸药库管理员。

胡和义接矿撤人命令后，立即返回通风区调度室，安排通风区夜班调度员王同斌通知井下人员撤离。

查矿调度所井下通讯记录，3日1时04分放炮队队长张学东（当班放炮队值班）向调度所汇报：“调度所，请通知一水平炸药库库管员上窑，电话打不进去，人员定位系统显示库管员都昌奎仍在炸药库”。

矿调度所当班高度员陈勇回答：“水都那么大了，可能出来了”，并于1时05分共3次拨打一水平炸药库电话，均无人接听。

4时25分，胡和义在北部井下口打点硐室与通风区调度员通话期间，矿调度员陈勇电话切入询问通风区井下人员撤人情况，胡和义陈述：“一人（瓦斯检查员夏新才）未通知到，都昌奎给他讲过了，通知的时候一水平的水已经不少，有没有离开很难确认。

”2日23时，通风区跟班副区长邓桂林在井下报告1035切眼掘进工作面T2甲烷传感器损坏，通风区当班调度员王同斌未在《通风区各工种安全隐患汇报记录》上作任何记录。

综合上述情况，经分析认定，通风区调度员王同斌通知都昌奎撤离不及时。

四、事故调查及技术分析
（一）事故调查情况
因矿井被淹无法进行现场勘察，事故调查组查阅了相关资料和调阅安全监控系统、工业视频监控、人员定位系统，并聘请8名专家协助调查。

共对52名相关人员问询取证，制作调查取证笔录81份。

（二）事故技术分析
1.突水地点。

根据事故前现场跟班干部汇报及矿地测部门人员现场查察看，以及事故后堵水钻孔钻探验证，认定突水事故地点位于1035切眼掘进工作面迎头后方12m至机巷之间。

2.突水水源。

事故发生后，奥灰、太灰含水层观测孔水位均出现明显下降。

截至2月4日8时，位于突水点北部约4km的奥灰98观1孔水位下降58.12 m，位于突水点北部约1km的太灰2011观2孔水位仅下降16.5 m。

可以说明主要水源为奥灰含水层。

3.突水通道。

本次突水具有突水来势迅猛、突水量巨大等典型导水陷落柱突水特点；结合1035工作面上覆7煤层采矿资料与三维地震资料，排除断层与封闭不良钻孔突水的可能性。

并经事故后堵水钻孔钻探证实，突水通道为隐伏于10煤底板下约20m的导水陷落柱。

4.突水量分析。

2月3日1时53分～6时10分所淹没巷道的体积1275000m3，推算突水量达29000m3/h。

经测算，事故总突水量约为320万m3。

（三）事故类型
经调查取证，调查组分析认定，本起事故为奥灰水从煤层底板涌出造成的突水事故。

五、事故原因及性质
（一）直接原因
10煤层底板存在隐伏陷落柱，当1035切眼掘进工作面接近该陷落柱时，在承压水和掘进扰动作用下，奥陶系灰岩承压水突破有限隔水带形成集中过水通道，造成底板突水。

（二）间接原因
1．防治水技术管理不到位。

（1）对奥灰水危害认识不到位。

《矿井水文地质类型划分报告》提出，矿井内发现有岩溶陷落柱存在，但其分布规律不清，存在隐伏陷落柱突水问题，在生产中应注意此类问题的探查。

但淮北矿业集团及桃园煤矿未引起高度重视，未采取探查和防范措施。

1035切眼掘进工作面地质说明书、水文地质情况分析报告和防治水设计均未对可能存在的隐伏岩溶陷落柱进行分析，提出防范措施。

发现突水征兆后，对1035切眼底板突水主观上按照太灰突水进行处置，也未对突水水源进行化学分析，导致对突水水源误判。

（2）防治水技术手段不到位。

1035切眼位于煤层变薄区。

三维地震显示有2个异常区，把火成岩侵入作为唯一解释。

2004年普通三维地震资料精度低，难以作为水文地质条件复杂矿井唯一的物探依据。

矿井未建立水害预警系统，地下水动态观测数据反馈时间间隔长，不能及时为水情分析提供技术支持。

（3）工作面设计管理不严格。

1035机巷设计长1223m，实际施工已1275m。

变更设计仅由矿技术科提出方案，经掘进副总工程师签字同意，未按规定程序审批。

2．重大险情应急处置不当。

（1）水情报告不及时。

2日14时10分，矿调度所接报告后，未按照《煤矿防治水规定》第120条规定及时向矿长报告。

18时55分突水量增到150～200 m3/h后，桃园煤矿才向淮北矿业集团公司报告。

（2）水源分析不及时，水量观测不准确。

2日14时10分，1035掘进工作面出水后，未及时进行水源分析，未同时进行井上下地下水动态观测，仅安排1人取水样并观察水情；对出水量观测仅为目测。

（3）现场处置不果断。

在突水量持续增大的情况下，未果断撤出井下所有受水患威胁区域作业人员，中班、夜班仍安排二水平等作业地点正常生产。

（4）通知撤人不彻底。

突水事故发生后，通风区值班人员及通风区调度员接到全矿撤人命令后，通知并落实失踪人员都昌奎撤离不及时。

3．应急救援管理不到位。

《桃园煤矿安全生产事故应急预案及现场处置方案》内容不全面、针对性不强，无矿井出现重大突水险情时通知撤人的方式、路线等内容，也未按规定组织应急演练，矿调度所工作人员、通风区调度人员对水害应急救援预案内容不熟悉。

4．安全教育培训工作不到位。

2012年未按规定组织专门的全员安全教育培训。

日常安全教育培训中防治水内容较少，缺乏针对性的职工水害应急救援知识培训。

5．淮北矿业集团对桃园煤矿防治水工作检查指导不力。

未督促和指导桃园煤矿对10煤层底板可能存在的隐伏陷落柱进行分析、探查，制定安全防范措施。

（三）事故性质
事故调查组认定，这是一起因防治水安全技术管理不到位、现场应急处置不当导致的较大责任事故。

六、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）王同斌，桃园煤矿通风区当班调度员。

履行岗位职责不到位，未及时通知一水平炸药库管理员都昌奎撤离；未按规定记录当班调度内容。

对都昌奎失踪负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予留用察看二年处分，并处罚款2000元。

（二）陈勇，桃园煤矿调度所当班调度员。

未正确履行岗位职责，督促各单位通知所属人员撤离不到位。

对都昌奎失踪负有责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予罚款2000元。

（三）张学东，桃园煤矿放炮队队长，当班值班，负责炸药库安全管理工作。

安排都昌奎撤离不力。

对都昌奎失踪负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款5000元。

（四）张治，桃园煤矿地测科副科长，负责矿井地质和水害预测预报工作。

对10煤底板奥灰水危害认识不足，对防治水资料审查把关不严，对隐伏导水构造分析研究不够，对10煤底板可能存在的隐伏陷落柱未提出防范措施；出现突水水情后未科学准确地进行水情观测。

对事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款4000元。