老年病科,医疗质量评价体系,考核标准

老年病科,医疗质量评价体系,考核标准
老年病科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标：
一、科室管理（50分）
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。

2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

4.无虚假、违法医疗广告。

5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6.护士与床位比例符合医院规定的要求。

7.在一切医疗行为中无收受红包。

8.在一切医疗行为中无收受回扣。

老年病科医疗质量评价体系与考核标准的第一个评价指标是科室管理，该指标共计50分。

其中，要求科室没有非卫生技术人员从事诊疗活动，所有在科室执业的医师和护士都已注
册，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，没有发布虚假、违法医疗广告，卫技人员与床位比例符合医院规定的要求，护士与床位比例符合医院规定的要求，一切医疗行为中无收受红包和回扣。

如果不符合人力资源部规定要求或护理部规定要求，会酌情扣分。

如果出现非卫生技术人员从事诊疗活动、有一名执业的医师或护士未注册、执业医师或护士超范围执业、发布虚假、违法医疗广告等情况，则当月的质控考评为零分。

二、规章制度与岗位职责（50分）
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。

2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，包
括执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。

第二个评价指标是规章制度与岗位职责，同样共计50分。

要求科室制定健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点
是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科、转院制度、临床用血审核制度、医疗技术准入制度、交接班制度、医患沟通制度、医疗责任追究制度等。

要求医务人员熟知其工作职责和相关规章制度，包括执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。

如果科室规章制度和岗位职责不完善，会酌情扣分。

如果核心制度缺失，则不得分，缺少一条则扣1分，直至扣完为止。

每月会随机抽查一至两名医护人员，如果不熟悉相关制度，则会酌情扣分。

在诊疗过程中，医护人员必须遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，否则将酌情扣分。

为应对突发事件，本科室应制定突发事件应急预案和医疗救助预案，包括医疗和非医疗事件应急预案，并建立相关部门
或上级主管部门的联系渠道。

同时，科室应有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施，并建立卫生专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标，每年对本科室专业技术人员进行考评。

科主任/学科带头人应具备承担省级以上（含省级）继续
教育项目或科研的能力，并担任本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。

在医疗质量与持续改进方面，科室应严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。

门诊医师应按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更
不允许进修生、实生单独上门诊。

科室应合理安排专业技术人员，提高门诊诊疗能力，保证门诊诊疗质量。

此外，科室应做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，并副高以上职称门诊所占比例应达到60%以上。

门诊病历、处方及
检查申请单的书写应规范符合要求，医生不能擅自离岗。

在传染病防控方面，科室应执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。

严格遵照预检、分诊
制度，发现传染病或疑似传染病患者，应到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

并应向其详细解释相关风险和注意事项，征得其同意后方可进行。

3、加强对患者疼痛的评估和管理，应根据患者疼痛程度及时调整治疗方案。

4、加强对高危患者的监测和护理，如重症患者、老年患者等，应定期进行评估和干预。

5、加强医疗质量监控和评估，对发生的医疗不良事件应及时报告和处理，制定相应的改进措施。

6、加强医护人员的培训和教育，提高其专业水平和服务质量，确保医疗安全和患者满意度。

四、护理质量与持续改进（200分）
1、确保病房环境整洁、安全、秩序良好。

未按规定时间完成相应记录的，将根据情节轻重酌情扣分。

伪造病历、提前书写病历、复制电子病历均不得分。

泄密或相关病历资料遗失
的情况将根据情节轻重酌情扣分。

无相关记录者不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。

病房环境不整洁、秩序不好将扣1分；存在安全隐患将扣1分。

2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人不符合
要求各扣1分。

加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、舒适的就医环境。

分床到位，确保病人的隐私和安全。

3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。

无工作计划及总结将扣2分；护士长资料记录不洁、不整齐、不安静、不舒适将扣1分。

物品放置不规范将扣1分，物品放置与标识不符将扣5分。

4、确保病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。

病房基础设施、设备不全将扣4分，设备性能不好，不能确保使用过程中安全将扣2分。

5、确保护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各
类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房
有记录。

护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织研究，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。

护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。

各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。

未按要求组织研究的每项将扣5分，护理常规建立不及时将扣5分，无补充、无定期修改的将酌情扣5分。

现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人将扣1分。

现场查看，落实有缺陷各将扣1分。

现场查看落实各项核心制度的情况，未落实将扣1分，落实有缺陷将扣5分。

现场抽查3名护士，执行有缺陷每人将扣1分。

知情同意书：
本人已充分了解上述护理质量与持续改进标准，并同意按照上述标准进行考核。

如有不符合标准的情况，本人愿意承担相应的责任和处罚。

1分。

护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，确保“基本理论、基本知识、基本技能”合格
率达到100%。

针对分床护理，责任护士工作应以病人为中心，每个责任护士应明确负责的患者数量。

同时，临床护理工作应体现人性化服务，执行操作前应进行告知义务和隐私保护。

入院、住院和出院教育应落实，记录规范。

床单和病人衣着应整洁，管道应有标识，护理人员应了解患者病情和治疗护理要点，按照分级护理标准对病人实施护理服务。

同时，提供适宜的康复和健康指导，各种特殊检查护理措施也应到位。

每月科室应有质控自查记录，对存在问题应进行分析和改进。

1分。

改进措施：
1、对于抢救药品、器材的齐备情况，需要加强管理，确
保每项都达到规定要求，抢救车中的药品、器材也需要定期检查和补充。

2、针对急救药品和器材的管理，需要实行专人管理，定
位放置，数量固定，补充及时，确保状态良好。

3、急救药品的保存需要规范，禁止裸装和过期变质的情
况出现，基数固定，交接班记录及时。

4、保证护理人员对急救仪器的正确操作，进行培训和考核。

5、制定重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，上报制度及流程，确保不良事件报告率100%。

6、对于毒麻药品，需要专人、专柜、加锁管理，交接班
记录及时，未用完的毒麻药品需要有销毁记录，空安瓿回收。

7、药品分柜放置需要标识明确，药敏标识规范、醒目，
高危药品需要有红色标示。

8、对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性需要保证，危重病人有护理常规，措施具体，检查操作是否正确、迅速、有效，实行床旁交接，采取防护措施和悬挂警示标识。

9、输血前核查制度需要建立，输血操作规范，输血过程
实施监测并有记录。

10、护理计划需要及时落实到位，措施有针对性，体温单填写规范，记录完整，定期抽查并进行纠正。

效果反馈：
经过改进措施的实施，抢救药品、器材齐备，抢救车中药品、器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕均达到规定要求，得分提高。

急救药品和器材的管理得到加强，状态良好，得分提高。

急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，得分提高。

护理人员对急救仪器的正确操作得到保证，得分提高。

制定重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，上报制度及流程，不良事件报告率100%，得分提高。

毒麻药品管理得到加强，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收，得分提高。

药品分柜放置标识明确，药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示，得分提高。

对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性得到保证，得分提高。

输血前核查制度建立，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录，得分提高。

护理计划及时落实到位，措施有针对性，体温单填写规范，记录完整，抽查并进行纠正，得分提高。

投诉与纠纷：
为了处理患者投诉与纠纷，科室应该建立投诉渠道，并指派专人负责处理。

同时，应该记录投诉内容和整改意见，以便及时解决问题。

患者教育与沟通：
医务人员应该尊重患者的价值观和，并维护他们的权利。

科室应该向患者及其家属提供相关疾病防治知识和指导，支持他们参与诊疗活动。

就诊环境管理：
科室应该尽力提供清洁、舒适、安全的就医环境，并保护患者的隐私。

患者评估：
科室应该负责对患者进行病情评估管理，并在住院病历中记录评估结果，以指导对患者的诊疗活动。

患者安全目标与持续改进：
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

在实施任何介入
或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。

建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是NCU及
手术患者。

提高用药安全，注意药物配伍禁忌。

必须执行“危急值”报告制度，并建立实验室“危急值”报告制度和程序。

病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生，并建立跌倒、坠床报告制度与措施。

1.医院感染防控措施必须符合规范。

医务人员每年至少接
受四次感染培训。

医疗废物和污水必须严格分类管理并标识清楚。

可重复使用的医疗器械必须进行清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品和消毒药械的管理也必须符合规范。

2.科室医疗质量评价指标包括月门诊人次、出院人次、平
均住院床日、药品比例、床位使用率、处方合格率、住院病人三日确诊率、出入院诊断符合率、成分输血指标完成率、抗生素使用原则、氟喹诺酮类抗生素使用要求、分级分类管理执行、技术规范执行等。

每年对医护人员进行医院感染培训记录抽查，未参加培训或次数不足的将酌情扣分。

3.科室重点监测指标包括压疮发生率、跌倒发生率、管路脱落发生率、意外伤害发生率、24/48小时重返ICU率、手术后并发症发生率、非计划重返手术室例数/术后住院期间死亡例数、医院感染重点监测指标、医疗器械不良事件报告和药物不良反应报告。

4.三级医院评审指标包括乙型肝炎和丙型肝炎的检测、甲型和戊型肝炎的粪便检测、经皮经肝PTC和PTCD、流行性出血热肾衰的血液透析疗法、血浆置换术治疗重症肝炎等。

删除了明显有问题的段落，并对每段话进行了小幅度的改写，使其更加流畅和易于理解。

B超或CT引导下的肝细胞穿刺诊断是一种常见的医疗技术，用于诊断肝脏疾病。

在进行穿刺前，医生会使用影像学技术确定穿刺的位置和深度，以减少风险和提高准确性。

乙型肝炎是一种常见的肝脏疾病，检测其五项血清学指标可以帮助医生诊断和监测病情。

甲型肝炎的抗-HVAIgM检测也是一种常见的诊断方法。

丙型肝炎和丁型肝炎则需要进行抗
-HCV和抗-HDV检测。

这些检测方法可以帮助医生确定病因
和制定治疗方案。

肝穿细胞学诊断是一种通过对肝细胞进行显微镜检查来确定肝脏疾病的方法。

这种方法可以帮助医生确定肝脏病变的类型和程度。

流行性出血热的透析疗法也是一种治疗方法，可以帮助患者恢复健康。

纤维结肠镜鉴别诊断菌痢与阿米巴痢疾是一种常见的诊断方法，可以帮助医生确定患者的病因和制定治疗方案。

血浆置换技术则是一种治疗方法，可以帮助患者排除体内的有害物质，缓解症状。

这些医疗技术和方法都是感染专业参考项目中的重要内容。