ICU非计划拔管护理评估表

ICU非计划拔管护理评估表
姓名：性别：年龄：
诊断：
事件发生时间：____年____月____日住ICU天：□>3天□≤3天
管路种类（患者现存导管）：
□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管□动脉插管□其它_________
管路固定用物：□普通胶带□3M丝绸胶布□寸带□棉绳□透气导管固定贴□气切固定带
主要照顾者：□护士□护工□家属
预防拔管卫教单说明：□是□否
高危险原因：
□认知障碍(如意识混乱、躁动等) □GCS评分□曾经自拔管路
□沟通困难﹝失语症﹞□其它
身体约束：□是□否镇静剂：□是□否
□隔离病房□开放病房有无陪护/护士：□有□无
结果：
拔管种类
□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管
□动脉插管□其它_________
发生时间：__ __年____月____日____时____分
因拔管造成之伤害：
重插管时间：____年____月____日____时____分
使用说明：
1.每班于护理评估记录栏中进行记录，直到没有管路或危险因子解除。

2.发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单。