下肢深静脉血栓诊治的最新策略ppt课件
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VTE的诊治的最新策略
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1
一、急性VTE的抗凝治疗
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2
一、急性VTE的抗凝治疗
抗凝药的 发展历程
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3
一、急性VTE的抗凝治疗
抗凝药的 分类
按作用靶点分类
已用于临床的药物 国内上市药物
Ⅹ因子抑
间接Ⅹ因子抑制剂
制剂 （伴Ⅱ因子抑制作用）
普通肝素
法安明（达肝素）、克
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7
二、急性VTE的消除血栓
8个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝
相比，血栓消除率为63%vs22%，高出3倍。
一组250例DVT（年轻人）治疗后7天的静脉造影
结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%-17%。
Hirsh J, Lensing A. Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Int Angiol. 1996;5:S22–S25.
The American Journal of Medicine (2011) 124, 655-661
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25
永久滤器与临时滤器
完J整V版apsptc课件Interv Radiol 2008; 19:393–399 26
四、在治疗急性VTE的同时，要重
视髂股静脉压迫综合征的同期处理
Class IIa; Level C
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23
• The American Journal of Medicine 2012 ；5 （125）, 429-430.
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24
• 1979年—2006年，50的地区 • 在美国IVC的临床应用被广泛增加
• 2006年应用92000
•William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pathophysiology， diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259.
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Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep vein
thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1336–13完43整. 版ppt课件
2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用 stenting (Class IIa; Level C).
3.应用 iliac vein stents to reduce治疗及 PTS symptoms 和venous ulcers (Class IIa; Level C).
维生素K拮抗剂（抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子 香豆素类（醋硝香豆素、苯丙 新抗凝（醋硝香豆素）、
作用）
羟基香豆素、华法林、双香豆 华法林、双香豆素
素、双香豆乙酯）
直接凝血酶抑制剂
水蛭素类（水蛭素-比伐卢定、 达 贝 /诺保思泰（阿加
重组水蛭素-来匹卢定、地西卢 曲班）
定）
非水蛭素类（阿加曲班、达比
加群酯）
完J整V版apsptc课件Interv Radiol 2008; 19:393–399 18
•在没有 DVT or PE病人，但有抗凝禁忌症病例中，应 用腔静脉滤器被称为预防性滤器． •在明确诊断 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝 的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器．
Sae Hee ,Benjamin R. Reynolds, Deidra H. Nicholas,et al. Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate. Surgery 2009;146:809-816.
低分子肝素（贝米肝素、舍托 赛（依诺肝素）、速碧
肝素、达肝素、依诺肝素、那 林（那屈肝素）、安卓
屈肝素、帕萘肝素、瑞维肝素、（磺达肝癸钠）、伟素
亭扎肝素）
（舒洛地特）
多聚糖类（磺达肝癸钠、依达
肝素）
类肝素（达那肝素、舒洛地特）
直接Ⅹ因子抑制剂
沙班类（利伐沙班、阿哌沙班、 拜瑞妥（利伐沙班）
依杜沙班、奥米沙班）
抑制剂比传统抗凝药更5高—效7天，也更具有市25%场肝潜力。
阿加曲班 静脉注射
45分钟
肝
达比加群酯 口服
14-17小时
肾
利伐沙班 口服
9小时
肝、肾
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5
二、急性VTE与血栓 消除
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6
二、急性VTE的血栓消除
抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会 反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血 栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人 体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢 体近端DVT病人中约33-79%会发生静脉血栓后综合征 (Post Thrombotic Syndrome–PTS)，33%病人会发生静脉 瓣膜返流，23%病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能 不良（Chronic Venous Insufficiency – CVI）。
（欧洲）
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28
四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉 压迫综合征的同期处理
现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧 髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起 的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作 用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应 血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血 管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄 与闭塞。
15
VTE的植入指征
J Vasc Surg完2整0版0p8pt;课4件7:157-65
16
Indications for IVC filter placement
J Vasc Surg 2008;47:157-65
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17
Indications for IVC filter placement
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19
预防指征 • VTE—外科大手术 • VTE---创伤 • VTE---高风险的医疗活动
绝对指征 • VTE—抗凝禁忌症 • VTE---抗凝并发症 • 再发PE—抗凝 • VTE—无法进行抗凝
相对指征 • 抗凝可能发生不良并发症 • 漂禁浮忌的症血栓 • 肾• 细慢胞性癌IV累C及闭肾塞静脉 • 溶• 栓IV或C取解栓剖手异术常 • 心• 肺IV功C能受不压良 • V•TEI—VC肿无瘤入路 • V•TEI-V--C烧无伤滤器释放部位 • VTE---怀孕
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4
一、急性VTE的抗凝治疗
不同抗凝药的 半衰期及清除
方式
药物
给药方式
半衰期
清除方式
肝素
静脉注射
30分钟
肝脏代谢，肾脏
清除
类肝素
静脉注射或口服 10-25小时
肝、肾
低分子肝素最新皮下（注2射011年）国200际-3指00分南钟推荐的VT肾E早期抗凝
磺达抗肝凝癸药钠 药的皮物主下注（要射没作有用肝靶素点17诱有小时发：的Ⅹ血因小子板、减维少生肾 症素HKI依T)赖的凝
2. IVC 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续
(Class I; Level B). 2008年ACCP(Grade 1C).
3.应用retrievable IVC filters需要认真评估取出的时间窗C来自ass I; Level C.
4. 在抗凝的同时， recurrent PE ，IVC filter 应用是合理的
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20
Chest 2012;141;7S-47S
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21
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22
1. 成年病人患有急性acute proximal DVT (or acute PE) 伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受 IVC filter
(Class I; Level B). 2008年ACCP(Grade 1C).
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10
DVT----治疗 消除血栓
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11
三、腔静脉滤器的临床应用
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12
三、腔静脉滤器的临床应用
• 急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能 造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导 致肺动脉栓塞(PE)。②,血栓形成后综合症 （PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研 究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓 塞发生的密切关系。William报道46-60%肺动脉 栓塞与DVT有关。
531-533。
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14
• Pulmonary embolism is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke.
Lancet 201完2整版; p3pt7课件9: 1835–46
Keith T. Chan.et al. Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary
Embolism: An Inverse Correlation. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:133–141
•
Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J
Vasc Surg 1998;28:67–74.
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27
概念
• 髂股静脉压迫综合征（Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指为在
盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔
狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此
引发的一系列临床症状。
• May --- Thurner综合征（美国）
• Cockett综合征
13
三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还 是被拒绝？
• 早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病 人中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状，致 死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症 状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还
提出了PE的主动预防与被动预防概念。
•张福先.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志2000、9（23）：
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29
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30
病例 一
女性、 73岁、病史3天
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31
Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting
1. CDT, PCDT, or surgical venous thrombectomy后对于 有狭窄病变，Stent应用是合理的 (Class IIa; Level C).
• Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:1162–73.
8
J Vasc Surg 2012;55:1463-73
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9
二、急性VTE的血栓消除
• 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急 性DVT的最新策略，并被众多国际 学者接受
• 目前血栓的消除方法有多种，如： 全身药物溶栓、机械碎栓、手术取 栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方 法将多孔特制溶栓导管植入血栓部 位进行局部溶栓最被推崇。
依达血肝因素（Ⅱ皮、下注Ⅶ射、Ⅸ、肝Ⅹ素80因—（1子0U2小）FH时、）Ⅱ因子（肾 即凝血酶）
VKA以及其他口因服 子。低由分于子Ⅹ小肝因于素子4（2和小L时凝M（血W个H酶体)差均是肝 最后共同通 比伐路卢的定关键静因脉磺注子射达，肝因癸此钠直异2（5接大分f）钟oⅩn因da子pa抑ri制nu剂x）和75%直蛋接白凝水 血解 ，酶
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1
一、急性VTE的抗凝治疗
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2
一、急性VTE的抗凝治疗
抗凝药的 发展历程
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3
一、急性VTE的抗凝治疗
抗凝药的 分类
按作用靶点分类
已用于临床的药物 国内上市药物
Ⅹ因子抑
间接Ⅹ因子抑制剂
制剂 （伴Ⅱ因子抑制作用）
普通肝素
法安明（达肝素）、克
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二、急性VTE的消除血栓
8个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝
相比，血栓消除率为63%vs22%，高出3倍。
一组250例DVT（年轻人）治疗后7天的静脉造影
结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%-17%。
Hirsh J, Lensing A. Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Int Angiol. 1996;5:S22–S25.
The American Journal of Medicine (2011) 124, 655-661
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永久滤器与临时滤器
完J整V版apsptc课件Interv Radiol 2008; 19:393–399 26
四、在治疗急性VTE的同时，要重
视髂股静脉压迫综合征的同期处理
Class IIa; Level C
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23
• The American Journal of Medicine 2012 ；5 （125）, 429-430.
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24
• 1979年—2006年，50的地区 • 在美国IVC的临床应用被广泛增加
• 2006年应用92000
•William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pathophysiology， diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259.
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Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep vein
thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1336–13完43整. 版ppt课件
2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用 stenting (Class IIa; Level C).
3.应用 iliac vein stents to reduce治疗及 PTS symptoms 和venous ulcers (Class IIa; Level C).
维生素K拮抗剂（抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子 香豆素类（醋硝香豆素、苯丙 新抗凝（醋硝香豆素）、
作用）
羟基香豆素、华法林、双香豆 华法林、双香豆素
素、双香豆乙酯）
直接凝血酶抑制剂
水蛭素类（水蛭素-比伐卢定、 达 贝 /诺保思泰（阿加
重组水蛭素-来匹卢定、地西卢 曲班）
定）
非水蛭素类（阿加曲班、达比
加群酯）
完J整V版apsptc课件Interv Radiol 2008; 19:393–399 18
•在没有 DVT or PE病人，但有抗凝禁忌症病例中，应 用腔静脉滤器被称为预防性滤器． •在明确诊断 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝 的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器．
Sae Hee ,Benjamin R. Reynolds, Deidra H. Nicholas,et al. Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate. Surgery 2009;146:809-816.
低分子肝素（贝米肝素、舍托 赛（依诺肝素）、速碧
肝素、达肝素、依诺肝素、那 林（那屈肝素）、安卓
屈肝素、帕萘肝素、瑞维肝素、（磺达肝癸钠）、伟素
亭扎肝素）
（舒洛地特）
多聚糖类（磺达肝癸钠、依达
肝素）
类肝素（达那肝素、舒洛地特）
直接Ⅹ因子抑制剂
沙班类（利伐沙班、阿哌沙班、 拜瑞妥（利伐沙班）
依杜沙班、奥米沙班）
抑制剂比传统抗凝药更5高—效7天，也更具有市25%场肝潜力。
阿加曲班 静脉注射
45分钟
肝
达比加群酯 口服
14-17小时
肾
利伐沙班 口服
9小时
肝、肾
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二、急性VTE与血栓 消除
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二、急性VTE的血栓消除
抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会 反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血 栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人 体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢 体近端DVT病人中约33-79%会发生静脉血栓后综合征 (Post Thrombotic Syndrome–PTS)，33%病人会发生静脉 瓣膜返流，23%病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能 不良（Chronic Venous Insufficiency – CVI）。
（欧洲）
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28
四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉 压迫综合征的同期处理
现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧 髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起 的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作 用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应 血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血 管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄 与闭塞。
15
VTE的植入指征
J Vasc Surg完2整0版0p8pt;课4件7:157-65
16
Indications for IVC filter placement
J Vasc Surg 2008;47:157-65
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17
Indications for IVC filter placement
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预防指征 • VTE—外科大手术 • VTE---创伤 • VTE---高风险的医疗活动
绝对指征 • VTE—抗凝禁忌症 • VTE---抗凝并发症 • 再发PE—抗凝 • VTE—无法进行抗凝
相对指征 • 抗凝可能发生不良并发症 • 漂禁浮忌的症血栓 • 肾• 细慢胞性癌IV累C及闭肾塞静脉 • 溶• 栓IV或C取解栓剖手异术常 • 心• 肺IV功C能受不压良 • V•TEI—VC肿无瘤入路 • V•TEI-V--C烧无伤滤器释放部位 • VTE---怀孕
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4
一、急性VTE的抗凝治疗
不同抗凝药的 半衰期及清除
方式
药物
给药方式
半衰期
清除方式
肝素
静脉注射
30分钟
肝脏代谢，肾脏
清除
类肝素
静脉注射或口服 10-25小时
肝、肾
低分子肝素最新皮下（注2射011年）国200际-3指00分南钟推荐的VT肾E早期抗凝
磺达抗肝凝癸药钠 药的皮物主下注（要射没作有用肝靶素点17诱有小时发：的Ⅹ血因小子板、减维少生肾 症素HKI依T)赖的凝
2. IVC 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续
(Class I; Level B). 2008年ACCP(Grade 1C).
3.应用retrievable IVC filters需要认真评估取出的时间窗C来自ass I; Level C.
4. 在抗凝的同时， recurrent PE ，IVC filter 应用是合理的
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Chest 2012;141;7S-47S
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1. 成年病人患有急性acute proximal DVT (or acute PE) 伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受 IVC filter
(Class I; Level B). 2008年ACCP(Grade 1C).
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10
DVT----治疗 消除血栓
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三、腔静脉滤器的临床应用
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三、腔静脉滤器的临床应用
• 急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能 造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导 致肺动脉栓塞(PE)。②,血栓形成后综合症 （PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研 究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓 塞发生的密切关系。William报道46-60%肺动脉 栓塞与DVT有关。
531-533。
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• Pulmonary embolism is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke.
Lancet 201完2整版; p3pt7课件9: 1835–46
Keith T. Chan.et al. Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary
Embolism: An Inverse Correlation. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:133–141
•
Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J
Vasc Surg 1998;28:67–74.
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27
概念
• 髂股静脉压迫综合征（Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指为在
盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔
狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此
引发的一系列临床症状。
• May --- Thurner综合征（美国）
• Cockett综合征
13
三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还 是被拒绝？
• 早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病 人中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状，致 死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症 状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还
提出了PE的主动预防与被动预防概念。
•张福先.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志2000、9（23）：
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病例 一
女性、 73岁、病史3天
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Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting
1. CDT, PCDT, or surgical venous thrombectomy后对于 有狭窄病变，Stent应用是合理的 (Class IIa; Level C).
• Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:1162–73.
8
J Vasc Surg 2012;55:1463-73
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9
二、急性VTE的血栓消除
• 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急 性DVT的最新策略，并被众多国际 学者接受
• 目前血栓的消除方法有多种，如： 全身药物溶栓、机械碎栓、手术取 栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方 法将多孔特制溶栓导管植入血栓部 位进行局部溶栓最被推崇。
依达血肝因素（Ⅱ皮、下注Ⅶ射、Ⅸ、肝Ⅹ素80因—（1子0U2小）FH时、）Ⅱ因子（肾 即凝血酶）
VKA以及其他口因服 子。低由分于子Ⅹ小肝因于素子4（2和小L时凝M（血W个H酶体)差均是肝 最后共同通 比伐路卢的定关键静因脉磺注子射达，肝因癸此钠直异2（5接大分f）钟oⅩn因da子pa抑ri制nu剂x）和75%直蛋接白凝水 血解 ，酶