糖尿病合并高血压患者必须个体化用药--王树平

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者，即使患者否认并发症史，仍要考虑到可能存在的潜在并发症的可能。

2　须充分了解各类降压药的降压机理、适应证、禁忌证、不良反应及药物相互作用。良好的降压药不但要能降低血压，还应对靶器官有良好的保护作用，能减少心血管疾患发生。例如ACEI 、ARB 及某些CCB 均已被证实可改善内皮功能，抑制内皮素，增加NO 及血管弹性，是糖尿病合并高血压的一线用药。相反，用利尿剂＋β受体阻滞剂则可导致血糖、血脂恶化。压　由于舒张期高血压早期表现为左室收缩功能受损，周围血管张力增高，选用对周围血管有高度选择性的CCB 扩张周围血管，改善左室收缩功能。效果较好的有长效二氢吡啶类CCB 如非洛地平、氨氯地平等。非二氢吡啶类的缓释异搏定由于能降低去甲肾上腺素（NE ）的释放，从而扩张周围血管，改善左室收缩功能，以及α1受体阻滞剂（如特拉唑嗪

上述病例确实与用药有关，尼群地平有致踝部水肿的报道，这与该药对小动脉血管的扩张作用有关。依那普利、卡托普利能使缓激肽分解代谢减弱，缓激肽在血液中堆积，从而作用于支气管，通过迷走神经反射致支气管收缩、痉挛，黏膜充血水肿，分泌物增加而导致咳嗽。根据患者情况选用厄贝沙坦或氯沙坦，每天1粒（分别为150 mg 和50 mg ），再加半片氢氯噻嗪（12.5 mg ）联合使用。这两种药物合用有良好的协同降压作用，同时可避免用尼群地平、依那普利后的副作用。

糖尿病合并高血压患者在血糖控制达标的前提下，应遵循个体化治疗原则。大多数糖尿病合并高血压的患者需要联合用药，控制血压低于130/80 mmHg 。一般依据病情需要，可联合2～3种，甚至更多种药物同时使用。通常主张两种（或两种以上）不同的降压药物联合使用，以提高降压效果并减少单独使用的不良反应。

1　对糖尿病患者降压用药应充分考虑到患者的身体状况，如年龄，病程，性别，心、肝、肾等重要脏器功能情况；合并糖尿病心脑血管并发症的情况；糖尿病肾病及视网膜病变严重程度；是否合并消化道、心血管、泌尿道、性功能等自主神经及周围神经并发症；有无心力衰竭和心律失常；血脂、血糖控制情况；是否合并其他疾病及平日服药情况，特别是药物不良反应史等。此外，对于长期血糖控制不良的患

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等）直接阻滞α1受体扩血管。上述药物合用对降舒张压效果更好。此外，CCB 与ACEI 对舒张期高血压病患者治疗后有相同程度的减少左室重量指数的作用，因此合用可能效果更好。

2　老年糖尿病合并高血压　老年人高血压多有收缩压高、脉压差大和盐敏感性等特点。这时左室舒张功能常先受损，周围血管交感活性减退，因此，

对利尿剂、ACEI 、二氢吡啶类CCB

及β受体阻滞剂都可选用。由于部分老年高血压病患者常表现为血压波动增大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长效与短效药物合用，对此只能灵活机动地用短效药物来控制突然血压升高。

3　按昼夜节律改变选择用药　对应激活动状态高血压即（有明显昼夜节律）适用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂、双氢吡啶类及非双氢吡啶类CCB 。对无昼夜节律患者，应加强夜间用药，争取夜间血压有下降，防止心功能受损尤其左心室肥大发生。一般CCB 如硝苯地平等、ACEI 、利尿剂等均有等幅度降昼夜血压的作用。

4　糖尿病合并高血压肥胖者　肥胖患者常对降压药疗效较差，选择脂溶性药物效果较好。如：倍他乐克、心得安、尼莫地平、福辛普利、雷

米普利等。肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病。如果存在胰岛素抵抗，则可选择ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及非二氢吡啶类CCB ；长效二氢吡啶类CCB ，氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感性的作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采用吲达帕胺；α1受体阻滞剂及α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂（如柳胺苄心定、卡维地洛等）等是可选用的降压药。

推荐的联合方案如下：血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）＋钙离子拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）＋利尿剂；钙离子拮抗剂＋β受体阻滞剂；β受体阻滞剂＋利尿剂；β受体阻滞剂＋α受体阻滞剂。

其中血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）＋钙离子拮抗剂可作为联合用药的首选，因为两者合用能改

表1　糖尿病合并高血压患者个体化用药参考

专家简介

王树平，男，主任药师，湖北黄冈市中心医院医院药剂科主任。从事医院药学工作30余年，热爱医院药学事业，对药学专业孜孜以求。在《健康报》、《医药经济报》、《中国医药报》、《医师报》及《中国医院药学杂志》、《中国药房》、《医药导报》、《时珍国医国药》等报刊杂志发表文章80余篇，主编过《医院药事经济管理》、《常见病精选验方解》、《医院药事管理指南》，并积极参与网络论坛中对临床用药的讨论。

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善血管内皮功能和胰岛素的敏感性，从而发挥抗动脉粥样硬化作用，保护肾功能，降低蛋白尿等效应。

一般不主张糖尿病合并高血压患者大剂量单一药物的应用，而是小剂量多种降压药物的联合使用，这样不仅可以发挥药物的协同降压作用，而且可以减少或避免不良反应的发生。同时应通过对糖尿病合并高血压患者的发病机制、特点分析，在遵循糖尿病患者治疗原则的前提

下，再根据患者病情特点及药物的特点灵活选用降压药，做到个体化用药，非常必要。（用药参考见表1）

（编辑：安娜）

妊娠期糖尿病（GDM ）是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。妊娠合并糖尿病包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊

娠），以及GDM 。GDM 约占妊娠合并糖尿病的80%以上，而糖尿病合并妊娠者不足20%。我国GDM 的发生率为1%～5%。GDM 患者合并感染、羊水过多、先兆子痫、剖宫产率明显增加；而胎儿畸形、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿呼吸窘迫综合征也增多，胎儿宫内病死率、围生期病死率明显增加。安全有效的血糖控制，可减少相关合并症的发生。

Towneer 等[1]前瞻性研究显示，胎儿畸形的发生原因与母体怀孕初期糖化血红蛋白水平和孕妇年龄有关，而与治疗糖尿病的方式无关（口服降糖药或胰岛素治疗）。糖尿病妊娠和妊娠期糖尿病妇女血糖的控制水平与胎儿预后直接有关，高血糖本身具有致畸作用。因此，对于GDM 处理的核心是血糖控制。由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以妊娠期血

糖控制的方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同。

许多GDM 患者通过饮食和运动治疗可以使血糖维持在正常水平。而对于饮食及运动疗法控制欠佳的GDM 患者，既往认为需要使用药物治疗。

GDM 对胰岛素的使用

大约15%GDM 患者需要应用胰岛素。什么时候开始胰岛素治疗尚无统一意见。美国妇产科学会（ACOG ）1994年提出的GDM 治疗计划建议：如果饮食控制后空腹血糖仍大于5.8 mmol/L ，或餐后2 h 血糖大于6.7 mmol/L 就应