法人代表(企业负责人)自我保证声明
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附件3
法人代表（企业负责人）自我保证声明
本人作为的负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请换发《药品经营许可证》。
待批准后，将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名：
年月日。