肝硬化中西医结合治疗的研究进展

肝硬化中西医结合治疗的研究进展
蒋式骊，刘
　平上海中医药大学附属曙光医院，上海市中医药研究院肝病研究所，上海
２０１２０３摘要：中西药并用是提高肝硬化治疗效果的重要途径，防治慢性乙型肝炎肝硬化长期诊疗实践及临床研究表明，针对病因的抗病毒联合抗肝纤维化中药治疗能够显著提高肝纤维化、肝硬化的逆转率，抗肝纤维化治疗可降低食管胃静脉曲张破裂出血率，减少肝硬化患者肝细胞癌的发生率，提高失代偿期肝硬化患者的５年生存率。

深入研究中药复方的主要有效成分作用靶标及相关作用机制，加强药物质控标准的研究，以及获得更多高质量临床疗效证据是有效促进中西医结合治疗肝硬化领域发展亟待解决的主要问题。

关键词：
肝硬化；治疗学；中西医结合疗法ＲｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ
ＪＩＡＮＧＳｈｉｌｉ，ＬＩＵＰｉｎｇ．（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＳｈａｎｇｈａｉＡｃａｄｅｍｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈｕｇｕａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１２０３，Ｃｈｉｎａ）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＵＰｉｎｇ，ｌｉｕｌｉｖｅｒ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－６１５２－４５０８）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＴｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔａｐｐｒｏａｃｈｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ
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Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＴＣＭＷＭＴｈｅｒａｐｙ
ＤＯＩ：
１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０９．００１
收稿日期：２０２２－０７－２５；录用日期：
２０２２－０８－２５
通信作者：刘平，ｌｉｕｌｉｖｅｒ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ
肝硬化是诸多慢性肝病预后转归的关键节点。

我国肝硬化患者多为ＨＢＶ感染所致，应最大限度地长期抑制ＨＢＶ复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（ＨＣＣ）和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长生存时间［１
］。

有效的抗肝纤维化治疗亦尤为重要，是不可或缺的对策。

中医药抗肝纤维化作为肝硬化临床治疗措施，需要进一步加强疗效和机制的研究［２
］，近５年来的临床研究取得了显著进展，恩替卡韦（ＥＴＶ）抗病毒联合抗肝纤维化中成药对肝纤维化、肝硬化组织学改善率显著高于单用ＥＴＶ。

临床病例的回顾性分析研究［３
］显示，既往是否经过抗肝纤维化中成药治疗是影响肝硬化预后结局的独立保护因素。

抗肝纤维化治疗的临床应用研究和发展需得到更多的重视。

１　抗肝纤维化中成药有效延缓或逆转肝纤维化／肝硬化
以用药后肝活检组织学纤维化分期（Ｉｓｈａｎｋ）较基线
水平减退≥１期为有效逆转，评价中成药联合ＥＴＶ治疗７２周的疗效。

结果显示，在显著肝纤维化或肝硬化的慢
性乙型肝炎（ＣＨＢ）患者中，ＥＴＶ联合复方鳖甲软肝片纤
维化消退率（４０．０％，１４３／３５８）显著优于单用ＥＴＶ（３１．８％，１１０／３４７，Ｐ＝０．００６９）；在３８８例肝硬化（Ｉｓｈａｋ≥５期）患
者中，联合组肝病理组织学逆转率显著高于单用ＥＴＶ组
（４１．５％ｖｓ３０．７％，Ｐ＝０．０１０３）
［４
］。

安络化纤丸联合ＥＴＶ治疗ＣＨＢ患者７８周
，对肝纤维化基线Ｉｓｈａｋ≥３期的改善率（５４．７４％，５２／９５）显著高
于单用ＥＴＶ组（３３．３３％，１６／４８，Ｐ＝０．０１６）；
Ｉｓｈａｋ５／６期的改善率提高了１０个
百分点［５
］。

ＣＨＢ肝
组织坏死炎症的改善在纤维化逆转中的作用尤其值得关注。

５２例初治的Ｉｓｈａｋ≥３期的ＣＨＢ患者，
４９例完成了４８周疗程，４６例接受２次肝活检。

扶正化瘀（ＦＺＨＹ）联合ＥＴＶ治疗组纤维化的逆转率（８２％ｖｓ５４％，Ｐ＜０．０５）及坏死炎症改善率（５９％ｖｓ２５％，Ｐ＜３
５９１蒋式骊，等．肝硬化中西医结合治疗的研究进展
０ ０５）均显著高于单用ＥＴＶ组；采用双光子二次谐波分析肝组织８０余项胶原蛋白参数，结果显示联合治疗组较
单用ＥＴＶ组有５项参数显著下降（Ｐ值均＜０．０５）［６］，证实抑制ＨＢＶ复制与抗肝纤维化中药联合治疗的优效性。

２　抗肝纤维化治疗是降低肝硬化患者肝癌发生率的独立保护因素
抗纤维化治疗是原发性肝癌二级预防的措施之一［７］。

首都医科大学附属北京地坛医院对１０４９例乙型肝炎肝硬化住院患者进行了回顾性研究［３］，结果显示，抗肝纤维化中成药治疗是预防乙型肝炎肝硬化患者３年内发生肝癌的独立保护因素（Ｐ＜０．０５），抗肝纤维化＋抗病毒联合组患者３年内肝癌发生率显著低于抗病毒单用组（１０．３％ｖｓ１５．４％，Ｐ＜０．０５）。

在１∶１倾向评分匹配（每组２５９例）的样本中，ＦＺＨＹ联合抗病毒组ＨＣＣ的发生风险显著低于抗病毒药物单用组（校正风险比＝０．３２，９５％可信区间：０．１９～０．５３，
Ｐ＜０．００１），ＨＣＣ的发生风险随着ＦＺＨＹ使用时间的延长而降低；进一步分层分析显示，不同ＣＴＰ分级的患者均从
ＦＺＨＹ治疗中受益［８］。

未来对这些临床数据进行更长期的随访评价，将为抗肝纤维化降低乙型肝炎肝硬化发生
肝癌的风险提供重要参考依据。

３　提高失代偿期肝硬化患者的５年生存率
改善肝硬化患者的预后，提高失代偿期患者生存质量及生存期是临床的主要目标。

回顾性分析ＦＺＨＹ对肝硬化患者生存率的影响［９］，４３０例肝硬化患者有１９１例死亡，２３９例生存或删失。

应用ＦＺＨＹ的患者中位生存时间（３５１．６周）较未用ＦＺＨＹ患者（１１２．１周）提高了２．１倍（Ｐ＜０ ００１）。

应用ＦＺＨＹ的ＣＨＢ患者其５年生存率（５９％）较未用ＦＺＨＹ组（４４％）提高１５个百分点（Ｐ＝０ ０３８）。

非ＣＨＢ患者中未用ＦＺＨＹ者的５年生存率为
３２％，用ＦＺＨＹ者为５３％（Ｐ＝０．０１３）。

肝硬化失代偿期患者用ＦＺＨＹ的中位生存时间为２６７．７周，５年生存率为
５１％，较末用ＦＺＨＹ组（中位生存时间６０．３周，５年生存率为３３％）提高了１８个百分点（Ｐ＝０．００１），提示中药抗
肝纤维化治疗对提高肝硬化患者的生存期具有良好的获益。

４　预防肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血
食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最常见的可致死性并发症，探索预防静脉曲张破裂出血的有效方案具有极为重要的临床价值。

以食管胃静脉曲张破裂出血为观察终点，开展中位时间为５０个月的持续性随访［１０］。

结果显示，食管静脉轻度曲张的患者，ＦＺＨＹ组累积出血率显著低于安慰剂组（３．４％ｖｓ２３．７％，Ｐ＝０．０２８）；食管静脉中／重度曲张者，ＦＺＨＹ联用非特异性β受体阻滞剂（ＮＳＢＢ）的累积出血率显著低于单用ＮＳＢＢ组（１５．２％ｖｓ４３．６％，Ｐ＝０．０１３）；既往有出血史的患者，ＦＺＨＹ联用ＮＳＢＢ组累积再出血率显著低于ＮＳＢＢ组（２４．２％ｖｓ
４４ ４％，Ｐ＝０．０３５）。

该研究表明ＦＺＨＹ能够降低肝硬化食管静脉轻度曲张患者累积出血率；ＦＺＨＹ联用ＮＳＢＢ可
降低食管胃静脉中重度曲张患者累积出血率，不论是否有食管静脉曲张破裂出血史。

北京地坛医院回顾性研究
１０年间住院诊断为肝硬化食管胃静脉曲张９９９例患者，结果显示抗肝纤维化治疗是预防食管胃静脉曲张患者
１年内出血的独立保护因素（Ｐ＜０．０５），中药抗肝纤维化组患者１年内出血率（５．２％）显著低于对照组（９ ７％，
Ｐ＝０．００１）［１１］。

随着现代诊疗技术的发展，需要进一步积累临床数据，明确抗肝纤维化治疗与当今先进治疗技
术（如经颈静脉肝内门体分流术）联合应用的可行性及优势特点。

５　中西医结合抗肝纤维化、肝硬化待解决的主要问题复方中药抗肝纤维化的临床研究发展充分显示了中
医药的临床实践优势，适应现代临床发展需要，充分应用现代研究方法，展现中医药抗肝纤维化治疗的临床价值。

但复方中药如何进一步适应新形势下的现代临床发展大趋势，亟需解决深化研究的关键技术问题。

（１）复方中药具有成分复杂、多途径作用的特点，也是制约研究深入发展的难点，其药效物质基础及作用机制研究应有所发展，明析中药复方有效成分与作用靶点及其有效多成分的配伍作用机制，仍是具有挑战性的突破口，同时有益于逐步提高复方中药的质量控制标准的问题。

（２）前瞻性设计的临床信息资料库亟待建立，回顾性研究是必要的，为研究者提供了较多隐藏于日常医疗实践中有价值的信息数据，也提示了加快建立系统的临床诊疗资料随访数据库的急迫性。

（３）复方中药抗肝纤维化疗效的再创新：抗肝纤维化复方中药治疗非酒精性脂肪性肝病肝纤维化是否有效？应该给出较为明确的回答，当然这也涉及无创性肝纤维化诊断技术和疗效评价指标的建立等关键问题，需要学界、业界的共同努力。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘平提供文章思路，并对文章进行修改；蒋式骊参与起草文章，组织语言，整理参考文献等。

：
［１］ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓ ｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌ
Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
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时克，张群，黄云义，等．抗肝纤维化治疗对乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的影响［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０２１，２９（７）：６８５－６８９．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ５０１１１３－２０２００２２７－０００７２．［４］ＲＯＮＧＧ，ＣＨＥＮＹ，ＹＵＺ，ｅｔａｌ．ＳｙｎｅｒｇｉｓｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆＢｉｅｊｉａ－Ｒｕａｎｇａｎｏｎｆｉｂｒｏｓｉｓｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉ ｔｉｓＢｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｎｔｅｃａｖｉｒ：Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂ ｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０２２，２２５（６）：１０９１－１０９９．ＤＯＩ：１０．１０９３／ｉｎｆｄｉｓ／ｊｉａａ２６６．
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苗亮，杨婉娜，董晓琴，等．安络化纤丸联合恩替卡韦治疗可显著提高慢性乙型肝炎病毒感染者肝纤维化的改善率［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１９，２７（７）：５２１－５２６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－３４１８．２０１９．０７．００９．
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［７］ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃ ｅｒ（２０２１ｅｄｉｔｉｏｎ）［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０２１，３７（３）：５３２－５４２．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０３．００８．
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［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０２１，３７（３）：５３２－５４２．ＤＯＩ：１０．
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ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ－ｃａｕｓｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＥｖｉｄＢａｓｅｄＣｏｍ
ｐｌｅｍｅｎｔＡｌｔｅｒｎａｔＭｅｄ，２０２０，２０２０：８８２６０９１．ＤＯＩ：１０．１１５５／
２０２０／８８２６０９１．
［９］ＧＥＸＪ，ＺＨＡＯＣＱ，ＸＵＬＭ．ＥｆｆｅｃｔｏｆＦｕｚｈｅｎｇＨｕａｙｕｃａｐｓｕｌｅｓｏｎｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＨｅｐ
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ｔｉｏｎｏｆｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒ
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牛帅帅，张群，侯艺鑫，等．抗肝纤维化治疗对肝硬化食管胃静
脉曲张出血的一级预防作用［Ｊ］．中西医结合肝病杂志，２０１９，
２９（４）：３０５－３０９．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０２６４．２０１９．
０４．００６．
引证本文：ＪＩＡＮＧＳＬ，ＬＩＵＰ．Ｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ
ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｉｖｅｒｃｉｒ
ｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０２２，３８（９）：１９５３－１９５５．
蒋式骊，刘平．肝硬化中西医结合治疗的研究进展［Ｊ］．临床肝
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（本文编辑：葛　俊）
·志谢·
本期审稿专家
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蒋式骊，等．肝硬化中西医结合治疗的研究进展。